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J AFR CHIR DIGEST 2016; VOL 16(1) : 1985 – 1988

EVENTRATION POSTOPERATOIRE : ASPECTS THERAPEUTIQUES ET RESULTATS AU CHU DE BOUAKE

POSTOPERATIVE INCISION HERNIA: THERAPEUTIC ASPECTS AND RESULTS IN UNIVERSITY HOSPIT OF BOUAKE

M TRAORÉ1*, KB KOUAKOU1, KI ANZOUA1, KI LEH BI2, AB N’DRI2, R LEBEAU3, B DIANÉ3

1 : Assistant-chef de clinique ; service de chirurgie générale et digestive CHU de Bouaké
2 : Interne des hôpitaux ; service de chirurgie générale et digestive CHU de Bouaké
3 : Interne des hôpitaux ; service de chirurgie générale et digestive CHU de Bouaké

Docteur TRAORE Mamadou. Assistant chef de clinique Service de chirurgie générale et digestive du CHU de Bouaké.
01 BP 1174 Bouaké 01. Tel : 00225 07464050 ; 0033785322202 Mail : traorefallstam2000@yahoo.fr.

 

INTRODUCTION
L’éventration post-opératoire (EPO) est une complication précoce ou tardive de la chirurgie abdominale. Sa prévalence varie de 2 à 20 % [1] et peut atteindre 30 à 35 % chez l’obèse [2] ou en cas de sepsis de la paroi [3]. Outre leur aspect inesthétique, les EPO peuvent être responsables de complications évolutives. La Chirurgie est la méthode thérapeutique la plus efficace [4]. Le Choix de la technique opératoire est conditionné par l’état du patient, les conditions locales, les circonstances de l’intervention [4]. Il a été montré que les réparations prothétiques diminuaient significativement le risque de récidive comparativement aux techniques de pariétorraphie [5-7]. Cette méthode est devenue le traitement de référence des éventrations [4,8]. Les raphies ont encore leurs indications pour traiter les éventrations de petite taille ou lorsqu’un matériel hallogénique n’est pas disponible [4]. Notre étude a pour objectifs de présenter nos différentes méthodes thérapeutiques des éventrations post opératoire et d’en évaluer les résultats.

PATIENTS ET METHODES
– Patients
Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU de Bouaké sur une période de huit ans allant de janvier 2007 à décembre 2014. Ont été inclus dans l’étude, 46 patients (19 hommes et 27 femmes) d’un âge moyen de 42 ans (extrêmes : 19 et 74 ans) ayant subi une cure d’éventration postopératoire. Les patients présentant une éventration étranglée ou engouée n’ont pas été inclus dans l’étude. Les facteurs favorisant la survenue de l’éventration étaient le travail de force (n=16), la constipation (n=6), la multiparité (n=6), l’obésité (n=3). Vingt-neuf patients (63%) avaient présenté une suppuration pariétale dans les suites de l’intervention initiale. Les affections initiales avant la survenue des EPO étaient : les péritonites généralisées (63,1%), les affections gyneco-obstétriques (26,1%), les hernies (ombilicales et ligne blanche) (8,6%) et l’abcès appendiculaire (2,2%). Une co-morbidité a été relevée chez 17,4% des patients. L’éventration siégeait sur la ligne médiane sous ombilicale dans 50%, sus ombilicale dans 26,1% et sus et sous dans 19,6% des cas. Elle siégeait à la fosse iliaque droite dans 4,3% des cas. Il s’agissait d’une éventration de grand diamètre supérieur à 10 cm (n=9 ; 19,6%) de moyen diamètre entre 5 et 10 cm (n=21, 45,6%) et de petit diamètre inférieur à 5 cm (n=16 ; 34,8%). Sur les 46 éventrations, 3 cas étaient des récidives (6,5%). Il s’agissait d’une première récidive dans tous les cas ; elles siégeaient en sus ombilicale. Le délai d’apparition de l’éventration était inférieur à un an dans 56,5% des cas. Ce délai variait entre 1 et 9 ans pour les autres cas. Le tableau clinique était dans tous les cas une tuméfaction indolore sous une cicatrice de laparotomie.
– Méthodes
Les interventions ont été réalisées soit sous anesthésie générale (73,9%) soit sous anesthésie loco-regionale (26,1%). La laparotomie était la seule voie d’abord utilisée. La technique de cure était soit une raphie, soit une plastie prothétique. Les prothèses utilisées étaient du polypropylène (ProlèneR) dans 98% des cas ou du polyester (MersetureR) dans 2 % des cas. Une antibioprophylaxie faite de l’oxacilline ou de l’amoxicilline ou de l’amoxicilline-acide clavulanique était instituée chez tous les patients. La prévention thrombo-embolique a été faite de manière sélective chez 18 patients.
Les paramètres étudiés étaient la technique chirurgicale, la mortalité, la morbidité et la durée d’hospitalisation. Le recul moyen était de 12,4 mois ± 11,5 mois. Les tests du chi carré (Khi 2) et exact de Fisher ont été utilisés pour la comparaison des proportions. Le seuil de significativité était 5 %.

RESULTATS
Au cours de notre période d’étude, nous avons réalisé 46 cures d’éventration en chirurgie réglée. Ces cures ont été faites par raphie (n=35 ;76,1%) ou par prothèse (n=11 ; 23,9 %). Les techniques de raphie utilisées étaient la suture bord à bord (n=12), la technique de Judd (n=19), la technique de welti-Eudel (n=2) et la technique de relaxation aponévrotique de Clottteau-Premont (n=2). Pour les réparations prothétiques, nous avons placé la prothèse en retro-musculaire pré-facial chez 4 patients et en pré péritonéal chez 7 patients. Le site d’implantation des plaques était pré péritonéal pour les éventrations sous ombilicales et pré-facial pour les défects sus ombilicaux. Les techniques opératoires variaient en fonction de la taille du collet (Tableau I). Les éventrations de petite taille ont essentiellement été traitées par raphie bord à bord dans 62,5% des cas (10/16). La suture en paletot de Judd a été utilisée pour la majorité des éventrations de moyen diamètre ; 61,9% des cas (13/21). Les 9 éventrations de grand diamètre ont été traitées par plastie prothétique pour 7 (77,8%) et par la technique de Clotteau-Premont pour les 2 autres (22,2%). Les deux éventrations latérales, de petit diamètre pour l’une et de moyen diamètre pour l’autre, ont toutes deux été traitées par la technique de Judd. Pour les éventrations récidivées (n=3), nous avons fait une cure prothétique dans 2 cas et une suture en paletot de judd dans un cas. Le drainage a été fait dans 3 cas de raphie. En fin d’intervention, un sanglage par élastoplaste et/ou graine de maintien abdominale a été réalisé chez 21 patients. L’antibioprophylaxie a duré 48 heures chez 35 patients (76,1%). Elle a été faite en dose unique chez 11 patients (23,9%).
Les suites opératoires ont été marquées par une morbidité de 13 % (n=6). Nous avons eu 3 cas d’hématome ayant bien évolué secondairement avec le drainage en place et les anti-œdémateux. Deux suppurations pariétales ont été notées. L’une des suppurations est survenue sur une plaque de prolène à J5 post opératoire. Cette prothèse était en pré-péritonéal. Cette suppuration a tari avec les soins locaux et l’antibiothérapie après 12 jours. Il n’a pas été nécessaire de retirer la plaque. Un cas d’hémorragie pariétale a nécessité une suture hémostatique. Il s’agissait d’un vaisseau sous cutané. Nous n’avons pas noté de trouble respiratoire après la cure d’éventration de grande taille. La répartition des complications selon la technique a montré qu’il n’y avait pas de lien entre la survenue globale de complications et la méthode chirurgicale (p=4,07) (tableau 2). Nous avons noté 4 cas de récidive (8,7%). Elles sont survenues après des raphies. Aucun cas de récidive n’a été noté après cure prothétique. Le délai d’apparition était de 5, 7, 13 et 20 mois. Une récidive a été notée chez un patient qui présentait une éventration de petit diamètre suturée bord à bord. Les trois autres cas sont survenues pour des éventrations de taille moyenne traitée pour l’une par une raphie bord à bord et par la technique de Judd pour les deux autres. La mortalité était nulle. La durée moyenne d’hospitalisation était 3,4 jours [extrêmes : 1et 8 jours].

COMMENTAIRE
Le traitement des EPO est chirurgical. Le port externe d’orthèse abdominale qui est une alternative à la chirurgie, n’est indiqué que chez les patients inopérables ou ne souhaitant pas être opérés. La raphie, de par ses différentes techniques, garde de nombreuses indications en Afrique [3, 9,10]. Nous avons réalisé une raphie dans 76,1% contre 23,9% de cure prothétique. Cette fréquence relativement élevée des raphie dans notre étude, est comparable à celle des autres séries africaines [3,9]. Ceci est dû à la non disponibilité ou au coût élevé des prothèses non accessibles à la grande majorité des patients. La raphie est la technique qui parait la plus simple à réaliser et dont le coût financier immédiat est le plus faible. Le principe de la réparation sans tension fait qu’elle s’adresse en priorité aux petites éventrations [4]. Toutes les éventrations de petite taille de notre étude ont été traitées par raphie. Pour certaines éventrations de moyen et grande diamètre, les techniques de suture en paletot de Judd et de Welti-Eudel associées ou non à la technique de relaxation aponévrotique de Clotteau-Premont, nous ont permis de faire des réparations sans tension. Les différentes techniques de raphie sont réalisables dans toutes les circonstances, quelques soit la taille de l’éventration. Mais la nécessité de décollement pour effectuer une suture sans tension majore la morbidité post-opératoire surtout le risque d’hématome [4,6]. Le taux de récidive, dans notre série était de 8,7%. Toutes ces récidives sont survenues après des raphies. Dans les séries occidentales, ce taux variait de 31 à 49 % et pouvait atteindre 63 % à 10 ans [4,6]. Ce faible taux de récidive dans notre étude pourrait être lié à un recul insuffisant qui était de 12,4 mois en moyenne. Devant ce risque élevé de récidive à long terme de la raphie, la réparation prothétique est devenue la méthode de référence du traitement des éventrations. Elle a permis de réduire entre 0 et 17% le taux de récidive [4, 6, 11,12]. Nous avons réalisé 11 cures prothétiques pour lesquelles, nous n’avons noté aucune récidive. L’espace d’insertion de la prothèse peut être sous-péritonéal, pré-péritonéal ou sous-cutané. Mais il faut éviter la mise en place sous cutanée de la prothèse compte tenu du risque infectieux ainsi que le contact direct avec les anses intestinales source possible de complications [4, 8,13]. C’est pourquoi nous avons donné la préférence à la situation pré-péritonéale de la prothèse. La laparotomie était la seule voie d’abord utilisée pour la mise en place des prothèses. La laparoscopie si elle est réalisable, semble être la meilleure voie d’abord de la chirurgie des éventrations de moins de 10 cm de diamètre transversal [14,15]. Elle permet la mise en place en intra péritonéale de prothèses bifaces par abord direct évitant d’effectuer d’autres incisions pariétale. Nous n’avons pas réalisé de laparoscopie car cet équipement n’était pas disponible.
La mortalité, dans notre série, était nulle. La morbidité post-opératoiore était de 13 %. Il n’y avait pas de relation significative entre la survenue de complication et les différentes méthodes chirurgicales. L’hématome pariétal était la principale complication dans notre série représentant la moitié des cas de morbidité. C’est la complication la plus fréquence dont la prévalence atteint 63 % dans certaines séries et augmente avec l’extension du décollement pariétal [4]. Pour réduire son risque de survenue, nous avons réalisé un pansement compressif avec ou sans drainage sous cutané laissé en place pendant 2 à 4 jours surtout après la cure des éventrations de grand diamètre.

CONCLUSION
Le traitement des éventrations post-opératoires s’adresse à des défects de taille très variable. Il repose sur le renforcement du plan musculo-aponévrotique par diverses méthodes. Les cures par raphie occupent encore une place importante dans votre pratique et que l’utilisation de matériel prothétique est souhaitable car elle n’entraine pas une surmorbidité et améliore le risque de récidive.

 

RÉFÉRENCE

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