image entête

J AFR CHIR DIGEST 2020; VOL 20(2) : 3091 – 3096

ISSN: 2415 – 2307

APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES OCCLUSIONS DU GRELE SUR BRIDE OU ADHERENCE A L’HOPITAL ARISTIDE LE DANTEC DE DAKAR

CONTRIBUTION OF TOMODENSITOMETRY IN THE MANAGEMENT OF SMALL BOWEL OCCLUSIONS ON FLANGES OR ADHERENCE AT ARISTIDE LE DANTEC HOSPITAL IN DAKAR

G AKPO1, MEP YILI1, N BADJI1, H DEME1, MAO BIAO1, MH TOURE2, M DIONE1, E NIANG1

1. Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale CHU Aristide Le Dantec, Dakar Sénégal
2. Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale Centre hospitalier Abass Ndao, Dakar

Léra Géraud AKPO Médecin Radiologue Hôpital Aristide Le Dantec Dakar,   Mail: geraudakpo@hotmail.com Tel: 00221 775429470

 

INTRODUCTION
Les brides et les adhérences péritonéales représentent actuellement la première cause d’occlusion aiguë du grêle avec comme principales origines l’appendicectomie et la chirurgie gynécologique [1].
Le radiologue joue un rôle prépondérant dans la prise en charge des occlusions intestinales aigues (OIA) sur bride. Les options thérapeutiques (chirurgicale ou conservatrice) restent étroitement liées aux résultats du scanner abdominal. De nombreuses études [2-11], ont rapporté l’efficacité d’un test au produit de contraste oral hypertonique (GastrografineR/Télébrix GastroR) dans la démarche diagnostique et thérapeutique.
Le but de cette étude était d’évaluer l’apport de la tomodensitométrie dans la prise en charge des occlusions du grêle sur bride ou adhérence. Les objectifs étaient de déterminer la valeur diagnostique de la TDM dans les OIA sur bride ou adhérence et d’évaluer la réponse du traitement conservateur chez les patients qui en ont bénéficié.

MATERIELS ET METHODE
Il s’agissait d’une étude à 2 volets rétrospectif (août 2014-septembre 2015) et prospectif (octobre 2015-août 2016) sur une période de 2 ans, réalisée au Centre Hospitalier Aristide Le Dantec de Dakar. Etaient inclus les patients ayant une suspicion clinique d’occlusion intestinale aiguë chez qui le diagnostic d’occlusion du grêle sur bride ou adhérence a été retenu au scanner, sans aucune autre cause responsable.
Trente-deux (32) patients ont été retenus. Il s’agissait de 17 hommes et 15 femmes (sexe ratio=1,1), l’âge moyen était de 42,2 ans avec un écart-type de 17,4 ans et des extrêmes de 16 et 81 ans. Vingt-six (26) patients (81,2%) avaient au moins un antécédent chirurgical parmi lesquels la chirurgie gynécologique et l’appendicectomie représentaient respectivement 25% et 18,7%. Le délai moyen de réalisation du scanner était de 16,6 heures.
Les explorations scanographiques ont été effectuées avec un scanner de marque Siemens SOMATOM définition AS 64 barrettes selon un protocole standardisé comprenant une acquisition spiralée sans injection, puis avec injection intraveineuse de produit de contraste (PDC) iodé (300mg/ml : 2ml/kg) au temps portal (70 secondes). Il s’agissait d’une acquisition centrée sur l’abdomen, prenant les coupoles diaphragmatiques jusqu’à la symphyse pubienne avec des coupes natives de 1 mm et des reconstructions (axiale, coronale et sagittale) de 3 mm. Les contrôles après le test à la GastrografineR (370mg/ml) ont été réalisés avec un scanner low-dose (50mAS / 80kV).
Ont été éligibles au test à la GastrografineR des patients qui ne présentaient aucun signe de gravité clinique (fièvre, signes d’irritation péritonéale), biologique (hyperleucocytose, troubles ioniques sévères) ou scanographique d’ischémie intestinale.
Le protocole du test à la GastrografineR a été le suivant : 100 ml de GastrografineR administré par la sonde naso-gastrique puis clampage de la sonde pendant 4 heures et scanner low-dose réalisé 6
eures après l’administration soit à H6 (et H24 si besoin) :
– Test négatif = Absence de passage du produit de contraste (PDC) dans le colon à H24 (conduite à tenir : chirurgie immédiate)
– Test positif = Passage du PDC dans le colon à H6 ou H24 (conduite à tenir : traitement médical + surveillance) :
. amendement des symptômes et reprise du transit = levée de l’occlusion
. persistance des symptômes au-delà de H48 ou apparition de signes de gravité clinique = échec du traitement médical et recours à la chirurgie.
Les paramètres étudiés étaient les suivants : les signes du diagnostic positif de l’OIA sur bride (diamètre maximal des anses, zone de transition, niveau hydro-aérique, signe du bec, signe du fèces, signe du collier de perles) ; les signes du diagnostic de gravité (épaisseur pariétale, rehaussement pariétal, pneumatose pariétale, hyperdensité pariétale spontanée, signe du halo, infiltration du mésentère, épanchement péritonéal, aéromésentérie, aéroportie, signe du tourbillon) ; la valeur diagnostique de la TDM et la réponse du test à la GastrografineR.
Les données ont été traitées à l’aide des logiciels SPSS 19.0 et Microsoft Office Excel 2013. Les tests de STUDENT et de FISCHER ont permis de vérifier la validité de l’étude, avec des p-value respectives de 0,02 et 0,03 pour une marge d’erreur fixée à 5% (seuil). La sensibilité et la spécificité du scanner ont été calculées grâce à la méthode de WALD ajustée (selon AGRESTI et COUL). Elles sont rapportées avec un intervalle de confiance de 95%.

RESULTATS
1. Valeur diagnostique de la TDM
Le traitement définitif a été chirurgical chez 29 patients (90,6%) avec un délai moyen entre la réalisation de la TDM et le geste chirurgical de 19,2 heures (extrêmes de 2 et 72 heures). Les aspects tomodensitométriques ont été confrontés aux résultats peropératoires.
La valeur diagnostique du scanner pour la nature de la lésion est donnée par les tableaux I et II. La valeur diagnostique du scanner pour détecter l’ischémie digestive est présentée dans le tableau III.

2. Réponse du test à la GastrografineR
Un traitement médical initial a été instauré chez 5 patients et a consisté à un test à la GastrografineR avec un délai moyen de 4,6 heures entre la réalisation de la TDM et le test. Le test à la GastrografineR a été positif chez 3 patients avec un délai moyen de reprise du transit de 6 heures. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4,7 jours et le suivi à 3 mois (M3) était sans particularités. Le test a été négatif chez 2 patients avec un recours à la chirurgie pour ces 2 cas. Pour le 1er patient, il s’agissait de l’absence de passage du PDC dans le colon à H6, une persistance de l’arrêt du transit, puis de l’apparition d’une défense abdominale à H13. Chez le 2ème patient, il était noté une absence de passage du PDC dans le colon à H6 et H24 et une persistance de l’arrêt du transit. L’exploration chirurgicale secondaire avait objectivé la présence d’une bride serrée dans le 1er cas et de 3 brides dont une serrée dans le second cas.

DISCUSSION
1. Valeur diagnostique de la TDM
Dans notre série, pour le diagnostic de bride, la sensibilité du scanner était bonne (96,1%) et la spécificité moyenne (66,7%). La sensibilité diagnostique des adhérences était faible (17,8%) avec cependant une forte spécificité de 99,9%.
V. DONCKIER et al [12] ainsi que D. FRAGER et al [13] retrouvaient une sensibilité comprise entre 90 et 100% pour le diagnostic d’occlusion sur bride. EJ. BALTHAZAR [14] rapportait que la tomodensitométrie avait une sensibilité d’environ 85% et une spécificité d’environ 95% pour le diagnostic de bride. Selon P. MANCHEC et al [15], l’accolement des anses grêles à la paroi abdominale antérieure était le signe le plus évocateur d’adhérences (Se =90 %, Sp =70 %). Pour le mécanisme par bride, la présence du signe du bec et d’une zone jonctionnelle nette et unique étaient très sensibles (respectivement 100 et 95 %) mais moins spécifiques (respectivement 68 et 46 %).
La distinction entre occlusion sur bride unique et sur adhérences multifocales disséminées est maintenant un objectif fixé aux radiologues. Elle conditionne les choix thérapeutiques.
La section d’une bride unique est l’indication type d’un abord laparoscopique tandis que les adhérences épaisses et multifocales sans signes de gravité sont justiciables d’un traitement conservateur ou d’une adhésiolyse chirurgicale. [16]. Le choix d’un mode thérapeutique inapproprié peut parfois être lourd de conséquences pour le patient.
Dans notre étude, la sensibilité et la spécificité de la TDM pour le diagnostic d’ischémie digestive étaient respectivement de 25% et 95,2%.
Différentes études ont établi une corrélation entre des signes scanographiques d’ischémie et la confirmation de la souffrance du grêle per-opératoire avec une sensibilité comprise entre 76 et 100 % et une spécificité entre 61 et 93 % [12, 13, 17].
L. CATEL et al [18] dans une étude rétrospective portant sur 43 cas d’occlusion sur bride ont rapporté que l’absence de rehaussement, l’amincissement et l’épaississement pariétale présentaient une sensibilité respective de 57% ; 35% ; 57% et une spécificité respective de 100% ; 95% et 100%. Cependant, le travail de VIBERT et al [19] concluait à la surestimation des lésions par le scanner abdomino-pelvien.
La faible sensibilité constatée dans notre étude pourrait s’expliquer par le délai entre la réalisation du scanner et l’intervention chirurgicale (qui était en moyenne de 19,2h). L’absence d’ischémie au scanner peut paraitre évidente lors de la chirurgie réalisée des heures plus tard. Ce délai devra être impérativement plus court pour déterminer avec précision la valeur réelle de la tomodensitométrie pour ce diagnostic.

2. Réponse du test à la GastrografineR
L’inconvénient du traitement chirurgical serait de générer de nouvelles brides et/ou adhérences et donc d’exposer au risque de récidive occlusive. Ainsi, dans un contexte d’occlusion de bas grade, sans signes de strangulation, confirmé par un examen scanographique, il est possible et recommandé par la conférence de consensus de la Word Society of Emergency Surgery (Bologne, 2013) [16], d’utiliser un produit de contraste (PDC) iodé oral hyperosmolaire. L’étude de la progression de ce PDC à action thérapeutique potentielle, apporte des arguments objectifs complémentaires pour la décision éventuelle d’un geste chirurgical ou pour la poursuite de la PEC médicale.
Dans notre étude, le test à la GastrografineR a été instauré chez 5 patients. Il était positif chez 3 patients avec un passage du PDC dans le colon à H6. Chez les 2 patients restants, le test a été négatif.
A.AULIN a réalisé une étude similaire sur 126 patients, le test a été positif pour 113 cas (89,7%) et négatif pour 13 cas (10,3%).Ces derniers furent tous opérés avec présence de brides serrés et 2 cas de nécrose.
C’est aussi le cas de S. DALAL et al. [21] qui ont retrouvé dans leur étude portant sur 26 patients, 88% de test à la GastrografineR positif ayant tous eu une levée de l’occlusion avec reprise du transit. Chez les 3 patients avec un test négatif, l’exploration chirurgicale a objectivé des brides serrées avec une petite perforation jéjunale dans 1 cas. Dans la littérature, de nombreuses études ont également rapporté l’utilité de la GastrografineR dans la prise en charge des occlusions sur bride ou adhérence. Ainsi C. HAULE et al. [3] dans une étude prospective réalisée en 2014 à Kampala (Ouganda) et S. Di SAVERIO et al [2] dans une étude prospective randomisée multicentrique, ont montré l’efficacité de la GastrografineR dans la réduction du délai de résolution de l’occlusion et d’hospitalisation ainsi que du recours à la chirurgie. Aussi, deux méta-analyses menées par ABBAS SM et al [22] et BRANCO BC et al [23] ont confirmé l’utilisation de contraste oral comme un test prédictif de la résolution spontanée de l’occlusion adhérentielle ainsi qu’une diminution de la durée de séjour hospitalier.
Par conséquent, selon A. MBENGUE et al. [1], la mission principale du radiologue consiste donc, dans un tableau clinico-radiologique évocateur de « ventre adhérentiel », à apporter les éléments permettant d’affirmer l’absence de signes de gravité, ce qui permet de s’orienter vers la réalisation d’un test aux hydrosolubles tri-iodés.
Les radiologues doivent se familiariser avec ces notions actuelles pour pouvoir coopérer et dialoguer efficacement avec les autres acteurs de la prise en charge (PEC) des patients.
Dans notre étude, nous n’avons pas pu évaluer la sensibilité, la spécificité et la pertinence de ce test dufait de la petite taille de notre échantillon. Toutefois, le profil des résultats semble être en faveur d’une efficacité du test à la GastrografineR dans la PEC des occlusions sur bride ou adhérence, même si nous ne pouvons à ce stade, tirer de conclusion.
Il s’avère donc nécessaire de poursuivre cette étude sur un échantillon plus grand, afin de pouvoir tirer des conclusions concrètes sur l’efficacité de ce test dans notre contexte. Cela permettrait la mise en place d’un protocole standard bien codifié dans les services de chirurgie générale et de radiologie de l’hôpital Aristide Le Dantec, contribuant ainsi à l’amélioration de la prise en charge des occlusions du grêle sur bride ou adhérence.

CONCLUSION
Le but de cette étude était d’évaluer l’apport de la tomodensitométrie dans la prise en charge des occlusions du grêle sur bride ou adhérence
Le scanner permet le diagnostic positif mais surtout diagnostic de gravité des OIA sur bride ou adhérence permettant ainsi d’orienter la décision thérapeutique.
Le recours à la chirurgie d’emblée peut s’avérer être une indication délicate surtout pour les patients ayant été opérés à plusieurs reprises.
L’absence signes de gravité permet d’instituer le test à la GastrografineR. orale pour son rôle diagnostique mais également pour son effet thérapeutique potentiel.

 

REFERENCES

1. MBengue A, Ndiaye A, Maher S, Schmutz G, Ranchoup Y, Blum A, Régent D. Imagerie des occlusions intestinales hautes de l’adulte. Feuillets de radiologie 2016;56:265-296.

2. Di Saverio S, Catena F, Ansaloni L, Gavioli M, Valentino M, Pinna AD. Water-soluble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine obstruction (ASIO): A prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg 2008; 32:2293-304.

3. Haule C, Ongom PA, Kimuli T. Efficacy of gastrografin compared with standard conservative treatment in management of adhesive small bowel obstruction at Mulago national referral hospital. J Clin Trials 2014; 15.

4. Chen SC, Lin FY, Lee PH, Yu SC, Wang SM, Chang KJ. Water-soluble contrast study predicts the need for early surgery in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 1998;85:1692-4.

5. Assalia A, Schein M, Hashmonai M. Barium contrast study converts partial small-bowel obstruction into a complete one. Report of 2 cases. S Afr J Surg 1993;31:102-3.

6. Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A, Hashmonai M. Therapeutic effect of oral Gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruction: a prospective randomized trial. Surgery 1994;115:433-7.

7. Babb RR, Jackman RJ. Letter: Barium suspension versus water-soluble, iodinated compounds in diagnostic radiology of the uppergastrointestinal tract. Gastroenterology 1974;66:627-9.

8. Enochsson L, Runold M, Fenyo G. Contrast radiography in small intestinal obstruction, a valuable diagnostic tool? Eur J Surg 2001; 167:120-4.

9. Joyce WP, Delaney PV, Gorey TF, Fitzpatrick JM. The value of water-soluble contrast radiology in the management of acute small bowel obstruction. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:422-5.

10. Wilson MS, Ellis H, Menzies D, Moran BJ, Parker MC, Thompson JN. A review of the management of small bowel obstruction. Members of the Surgical and Clinical Adhesions Research Study (SCAR). Ann R Coll Surg Engl 1999;81:320-8.

11. Chung CC, Meng WC, Yu SC, Leung KL, Lau WY, Li AK. A prospective study on the use of water-soluble contrast follow-through radiology in the management of small bowel obstruction. Aust N Z J Surg 1996;66:598-601.

12. Donckier V, Closset J, VanGansbeke D, Zalcman M, Sy M, Houben JJ, Lambiliote JP. Contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 1998;85:1071-4.

13. Frager D, Baer JW, Medwid SW, Rothpearl A, Bossard P. Detection of intestinal ischemia in patients with acute small-bowel obstruction due to adhesions or hernia: efficacy of CT. AJR 1996;166:67-71.

14. Balthazar EJ. CT of small bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1994;162:255-61.

15. Manchec P, Ridereau-Zins C, Moubarak E, Casa C, Poilblanc M, Aubé C. Peut-on distinguer en tomodensitométrie une occlusion du grêle par brides d’une occlusion par adhérences ? Ann Chir 2015 ; 152 : A9-A36.

16. Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, Smerieri N, Biffl WL, Ansaloni L, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg 2013; 8:42.

17. Zalcman M, Sy M, Donckier V, Closset J, Gansbeke DV. Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. AJR 2000;175:1601-1607

18. Catel L, Lefevre F, Laurent V, Canard L, Bresler L, Guillemin F, Régent D. Occlusion du grêle sur bride : quels critères scanographiques de gravité à rechercher ? J Radiol 2003;84:27-31.

19. Vibert E, Regimbeau JM, Panis Y, Lê P, Soyer P, Boudiaf M, et al. Occlusions du grêle sur brides : le scanner spiralé surestime la gravité des lésions. Ann Chir 2002 ; 127 : 765-70.

20. Aulin A, Sales JP, Bachar S, Hennequin J, Moumouh A, Tasu JP. Telebrix Gastro in the management of adhesive small bowel obstruction. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:501-504.

21. Dalal S, Nityasha C, Goyal P, Dahiya R. Role of gastrograffin in the management of adhesive small bowel obstruction – A prospective study. The Internet Journal of Gastroenterology. 2009 Volume 9 Number 1.

22. Abbas SM, Bissett IP, Parry BR. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2007; 94:404-11.

23. Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, Inaba K, Chan LS, Demetriades D. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2010;97: 470-8.

APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES OCCLUSIONS DU GRELE SUR BRIDE OU ADHERENCE A L’HOPITAL ARISTIDE LE DANTEC DE DAKAR

 

   Envoyer l'article en PDF