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J AFR CHIR DIGEST 2021; VOL 21(1) : 3348 – 3354

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE SUR TUMEUR CHEZ L’ADULTE : A PROPOS DE 5 CAS AU CHU KARA (TOGO)

INTUSSUSCEPTION IN ADULTS ON TUMOR: REPORT OF FIVE CASES AT KARA TEACHING HOSPITAL (TOGO)

T DOSSOUVI 1, K.K KANASSOUA 1, I KASSEGNE 2, E GUEOUGUEDE 1, E.D DOSSEH 3

1. Service de chirugie générale et Digestive, CHU Kara (Togo)
2. Service de chirurgie générale et Digestive, CHR Kara-Tomdè (Togo)
3. Service de chirurgie générale et Digestive, CHU Sylvanus Olympio (Togo)

Auteur correspondant:
DOSSOUVI Tamegnon ; chirurgien au CHU kara(Togo) ; email : dboris@ymail.com; BP : 18 Kara-Togo

 

INTRODUCTION
L’invagination intestinale aiguë correspond à la pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent, par retournement en doigt de gant. Elle réalise un tableau d’occlusion intestinale aiguë par strangulation [1]. C’est une urgence médico-chirurgicale rencontrée le plus souvent chez le nourrisson et rarement chez le grand enfant et l’adulte. La symptomatologie est souvent typique chez le nourrisson alors qu’elle est atypique chez le grand enfant et l’adulte en raison du polymorphisme clinique [2]. L’invagination est idiopathique dans 90 % des cas chez l’enfant alors que chez le grand enfant et l’adulte l’étiologie est organique, le plus souvent d’origine tumorale [2]. L’objectif de ce travail est de décrire les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des invaginations intestinales aigues chez l’adulte à travers cinq cas d’invagination intestinale aigüe sur tumeur.

OBSERVATIONS
Observation 1
Patient de 65 ans, hypertendu connu, admis pour des douleurs abdominales associés à des vomissements et à un arrêt du transit évoluant depuis environ 24 heures avant l’admission. L’examen clinique avait permis de noter : un bon état général ; un bon état hémodynamique ; un abdomen respirant bien, sans cicatrice, distendu hypertympanique sensible dans son ensemble. Les orifices herniaires étaient libres .L’ampoule rectale était vide avec des parois rectales normales. Il n’y avait pas de notion d’hémorragie digestive. Le reste de l’examen clinique était normal. Une radiographie de l’abdomen sans préparation mettait en évidence des niveaux hydro-aériques en faveur d’une occlusion colique. Le scanner n’a pas pu être réalisé non seulement pour faute de moyens financiers mais également pour son indisponibilité dans la région. Une laparotomie réalisée en urgence montrait une occlusion colique sur une invagination colo-colique gauche sur tumeur (Figure 1). Une hémicolectomie gauche avec anastomose colo-rectale avait été réalisée. Les suites opératoires avaient été simples. L’examen histologique de la pièce opératoire n’avait pas pu être réalisé faute de moyens financiers. Le patient revu un mois, 3 mois, 6 mois et un an plus tard n’a pas présenté ni de récidive ni des métastases.

Observation 2
Patient de 42 ans, sans antécédent particulier, admise pour des douleurs abdominales associées à des vomissements et à un arrêt du transit évoluant depuis environ une semaine avant l’admission. L’examen clinique mettait en évidence un bon état général ; un bon état hémodynamique ; un abdomen respirant bien, sans cicatrice, distendu, sensible dans son ensemble avec un maximum au niveau de la fosse iliaque droite. Les orifices herniaires étaient libres. L’ampoule rectale était vide avec des parois rectales normales. Le reste de l’examen clinique était normal. Une radiographie de l’abdomen sans préparation mettait en exergue des niveaux hydro-aériques en faveur d’une occlusion grêlique. Le scanner n’a pas pu être réalisé non seulement par manque de moyens financiers mais aussi pour son indisponibilité dans la région. Une laparotomie réalisée en urgence retrouvait une invagination iléo-iléale sur une tumeur. Une désinvagination mettait en évidence une masse à environ 30 cm de la valvule de Bauhin (Figure 2).Une résection intestinale carcinologique avec anastomose iléo-iléale avait été réalisée. Les suites opératoires ont été simples. L’examen histologique de la pièce opératoire avait permis confirmer la bénignité de la tumeur. Aucun traitement complémentaire n’a été administré au patient. Revu en contrôle à 6 mois, le patient n’a présenté aucune complication.

Observation 3
Patiente de 32 ans, immunodéprimée, admise pour des douleurs abdominales associées à des vomissements et à un arrêt du transit évoluant depuis environ 48 heures avant l’admission. L’examen clinique avait permis de noter : un bon état général ; un bon état hémodynamique ; un abdomen respirant bien, sans cicatrice, distendu sensible dans son ensemble. Les orifices herniaires étaient libres .L’ampoule rectale étaient vide avec des parois rectales normales. Il n’y avait pas d’hémorragie digestive. Une radiographie de l’abdomen sans préparation réalisée notait des niveaux hydro-aériques en faveur d’une occlusion colique. Le scanner n’a pas pu être réalisé en raison non seulement de son indisponibilité dans la région mais aussi par manque de moyens financiers. Une laparotomie réalisée en urgence avait permis de mettre en évidence une invagination colo-colique transverse (Figure 3). Une désinvagination faite retrouva une tumeur colique médio-transverse. Une colectomie transverse fut réalisée avec anastomose colo-colique. Les suites opératoires ont été simples. L’examen histologique de la pièce opératoire n’avait pas pu être fait faute de moyens financiers. Les suites opératoires ont été simples. Un contrôle fait un mois, 03 mois, 06 mois et 12 mois après sa sortie de l’hôpital n’avait noté de ni de récidive ni de métastase.

Observation 4
Patiente de 47 ans, sans antécédent particulier, admise pour des douleurs abdominales associées à des vomissements et à un arrêt du transit évoluant depuis environ 48 heures avant l’admission. L’examen clinique notait un bon état général ; un bon état hémodynamique ; un abdomen augmenté de volume respirant bien, sans cicatrice, sensible dans son ensemble. Les orifices herniaires libres .L’ampoule rectale était vide avec des parois rectales normales. Il n’y pas d’hémorragie digestive. Une radiographie de l’abdomen sans préparation réalisée notait des niveaux hydro-aériques en faveur d’une occlusion colique. Le scanner n’a pas pu être réalisé non seulement par manque de moyens financiers mais également en raison de son indisponibilité dans la région. Une laparotomie réalisée en urgence avait permis de mettre en évidence une invagination colo-colique transverse sur une tumeur (Figure 4). Une hémi-colectomie droite avec anastomose iléo-transverse fut réalisée avec des suites opératoires simples. Une désinvagination faite après résection retrouva une tumeur colique transverse. L’examen histologique de la pièce opératoire avait permis de mettre en évidence un lipome colique transverse (Figure 5).

Observation 5
Patient de 65 ans, avec antécédent d’hypertension artérielle, de spondylathrite ankylosante, d’une fibrillation auriculaire, admis pour des douleurs abdominales intermittentes associées à des troubles du transit avec une alternance de diarrhée et constipation évoluant depuis des mois. Une coloscopie réalisée mettait en évidence une volumineuse lésion intraluminale colique transverse pouvant correspondre à un lipome. Un scanner abdominopelvien fait retrouvait une volumineuse tumeur avec une invagination au niveau du côlon transverse (Figure 6). Une hémi-colectomie droite élargie à gauche avec anastomose iléo-colique transverse par laparotomie avait été réalisée (Figure 7). Les suites opératoires ont été simples. L’examen histologique de la pièce opératoire montrait un lipome colique transverse (Figure 8).Le patient revu en contrôle un mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois après sa sortie avait un état clinique satisfaisant.

 

DISCUSSION
L’invagination intestinale aigüe est une entité pathologique rare chez l’adulte qui représente environ 1-5 % des causes d’occlusion [3].Cette affection a été observée plus chez l’homme que chez la femme avec un âge moyen variant entre 40 et 50 ans [4-6].Les étiologies des invaginations intestinales aigues chez l’adulte sont essentiellement organiques dont les plus fréquentes sont les tumeurs [5]. Dans notre série toutes les causes étaient tumorales. Dans 70 à 90% des cas les causes sont organiques et idiopathique dans 8 à 20% des cas chez l’adulte [2,7].
Les localisations préférentielles sont par ordre de fréquence le grêle, le côlon, l’estomac, colo-anal [2]. Dans 90 % des cas l’invagination siègent sur le grêle et le côlon ; les 10 % restants sont partagés par les autres localisations [2]. Dans notre série les localisations étaient essentiellement coliques.
La symptomatologie clinique de l’invagination aigue chez l’adulte est souvent polymorphe contrairement chez l’enfant. Classiquement une invagination se manifeste par une triade classique caractérisée par des douleurs abdominales intermittentes, des vomissements et des selles muco-sanglantes [2,8]. Les manifestations cliniques habituelles chez l’adulte sont diverses et trompeuses. On peut en effet observer un syndrome occlusif, un syndrome sub-occlusif, un syndrome abdominal non spécifique évoluant pendant plusieurs semaines voire des mois avec ou sans altération de l’état général [7]. L’examen clinique permet de palper une masse appelée boudin d’invagination percevable dans 24 à 42 % des cas [7]. Ce polymorphisme clinique rend le diagnostic préopératoire difficile en l’absence d’examens complémentaires. En conséquence, le diagnostic dans la majorité des cas est fait en peropératoire comme dans notre série. Dans 4 cas de notre série on avait un syndrome occlusif complet évoluant depuis quelques jours alors qu’un syndrome abdominal non spécifique avait été observé dans un cas. Le boudin d’invagination n’avait été retrouvé dans aucun cas à l’examen clinique.
Au plan paraclinique plusieurs examens complémentaires peuvent contribuer au diagnostic mais l’échographie et le scanner demeurent les meilleurs avec une supériorité du dernier. Les examens biologiques ne sont pas contributifs au diagnostic car ne présentent aucune spécificité. La radiographie de l’abdomen sans préparation peut parfois permettre de mettre en évidence le boudin d’invagination sous forme d’une opacité arrondie homogène de tonalité hydrique circonscrite sur un coté par un croissant clair ; elle contribue au diagnostic des formes compliquées [2,10].L’échographie montre souvent sur des coupes transversales la classique image « en cocarde » et sur des coupes longitudinales une image « en sandwich » ou « de pseudo-rein [2]. Cependant cet examen a des limites car ses performances sont parfois diminuées par l’abondance des gaz en raison de l’occlusion intestinale et elle est opérateur-dépendant [11].La tomodensitométrie constitue actuellement l’examen gold standard dans le diagnostic des invaginations intestinales aigues chez l’adulte. Elle présente plusieurs avantages [12, 13,14] :
– assure une exploration complète de la cavité abdominopelvienne ;
– fournit des images parfaitement analysables sans caractère opérateur dépendant ou interprétation subjective ;
– très utile dans les tableaux cliniques atypiques ;
– permet dans certains cas le diagnostic étiologique de l’invagination intestinale ; ses performances ne sont pas limitées par la distension et les gaz digestifs,contrairement à l’échographie ;
– elle permet de visualiser typiquement une masse intestinale de densité tissulaire comprenant une alternance de zones concentriques en cocarde, formant le boudin d’invagination ;
– elle recherche aussi les signes de souffrances digestives et des lésions secondaires en cas de tumeurs malignes.
Le scanner n’été réalisé dans notre étude que dans un seul cas à symptomatologie atypique en raison de l’indisponibilité du scanner dans notre contexte d’exercice et également faute de moyens financiers.
Le lavement baryté ou aux hydrosolubles est indiqué lorsque le siège présumé de l’invagination est colique. Il peut aussi mettre en évidence une invagination iléo-coeco-colique lorsque le contraste reflue au travers de la valvule de Bauhin [14].
L’endoscopie peut être contributive au diagnostic surtout devant les tableaux atypiques ou chroniques. Un de nos patients a réalisé la coloscopie devant des troubles du transit mettant en exergue une invagination sur un lipome colique transverse. La rectoscopie est d’un grand intérêt dans les formes chroniques basses. Elle permet de voir l’invagination et sa cause déclenchante pouvant être tumorale ou non [2].
La prise en charge d’une invagination chez l’adulte est chirurgicale. La majorité des auteurs s’accordent à dire que la laparotomie est la voie d’abord de choix en raison du risque de complications telles que la perforation et la présence d’une tumeur [2, 10,15].La réduction radiologique de l’invagination n’est pas indiquée chez l’adulte à cause de la fréquence des étiologies tumorales [7].La réduction de l’invagination en peropératoire n’est pas recommandée pour plusieurs raisons : l’ensemencement intraluminal et l’embolisation veineuse cellules malignes dans la région de la muqueuse ulcérée [16] ; perforation possible lors de la manipulation et risque accru des complications anastomotiques en cas d’œdème de la paroi intestinale [17]. La réduction de l’invagination ne doit donc pas être tentée en présence des signes d’ischémie ou d’inflammation intestinale. La prédominance des causes tumorales dans les invaginations intestinales chez l’adulte a amené nombre d’auteurs à privilégier la résection primaire chaque fois que les conditions le permettent [5,18].
L’examen histologique de la pièce opératoire est important car il permet d’optimiser la prise en charge en termes de traitement complémentaire et/ou de surveillance. Dans notre série, seuls trois patients dont la pièce opératoire ont pu faire l’objet d’une étude histologique faute de moyens financiers. La tumeur était bénigne dans tous les trois cas. Une simple surveillance a été instituée pendant une année pour ces patients-là de même que chez les deux autres restants n’ayant pu pas réaliser l’histologie.

CONCLUSION
L’invagination intestinale est une entité pathologique rare chez l’adulte. Elle se produit souvent sur une tumeur chez l’adulte. Son polymorphisme clinique chez l’adulte rend son diagnostic complexe surtout dans notre contexte où l’accès à la tomodensitométrie est difficile. Le diagnostic a été fait dans la majorité des cas en peropératoire dans notre contexte comme dans la plupart des pays à ressources limitées. La prise en charge est toujours chirurgicale contrairement chez l’enfant. L’histologie n’est pas souvent faite dans notre contexte comme dans les pays pauvres par manque de moyens financiers, rendant la suite de la prise en charge difficile.

 

REFERENCES

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