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J AFR CHIR DIGEST 2020; VOL 20(2) : 3068 – 3075

ISSN: 2415 – 2307

TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN: ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES, DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES.

TRAUMA TO THE ABDOMEN: EPIDEMIOLOGICAL, DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ASPECTS

M SECK, AO TOURÉ, M CISSÉ, O THIAM, ML GUEYE, O KA, M DIENG

Service de Chirurgie Générale, CHU Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal


Mamadou Seck, MCA Chirurgie Générale, Hôpital Aristide Le Dantec, Email: seckmed3@yahoo.fr

INTRODUCTION
Les traumatismes de l’abdomen sont assez fréquents en Afrique [1, 2, 3]. Il peut s’agir d’une plaie ou d’une contusion [4, 5]. Dans nos pays, les circonstances sont essentiellement les agressions ou les accidents de la voie publique et plus rarement les accidents ludiques [1, 2, 6]. A l’imagerie, l’échographie et la tomodensitométrie constituent les principaux examens [7, 8, 9, 10]. Ces traumatismes sont responsables d’une mortalité opératoire de 5,7 à 6,1% et d’un taux de mortalité préhospitalière pouvant atteindre 30,3% [3, 6]. Au plan thérapeutique, la prise en charge initiale doit être rapide pour une prise en charge optimale des lésions vitales [6, 11]. De même, le traitement non opératoire permet une nette réduction de la mortalité des traumatismes abdominaux [12, 13]. Dans la prise en charge des malades instables avec des lésions sévères, le concept de laparotomie écourtée est largement développé [14, 15, 16]. L’objectif de ce travail était d’étudier les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des traumatismes de l’abdomen dans notre pratique.

PATIENTS METHODES
Cette étude a été réalisée aux urgences chirurgicales du CHU Aristide Le Dantec qui est une structure à vocation d’enseignement, de recherche et de soins. Il s’agit d’une étude rétrospective de 6 ans allant du 01 janvier 2013 au 31 décembre 2018 colligeant 35 dossiers de patients reçus pour traumatisme de l’abdomen. Ont été inclus dans notre étude les dossiers de patients victimes de traumatisme abdominal (Plaie ou contusion), quel que soient le mécanisme et les circonstances. Etaient exclus de l’étude tous les dossiers incomplets et inexploitables. Les paramètres étudiés étaient l’âge, le sexe, les données épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques. L’analyse statistique était faite avec les logiciels Excel et Epi info.
Au cours de cette période, 70 patients victimes de traumatisme abdominal ou de polytraumatisme ont été reçus aux urgences chirurgicales parmi lesquels 35 répondaient aux critères d’inclusion soit 50%.

RESULTATS
Données épidémiologiques
Sur les 35 cas de traumatismes les 19 soit 54,4% étaient des plaies de l’abdomen et 16 cas soit 45,6% étaient des contusions de l’abdomen. L’âge moyen de nos patients était de 27,5 ans avec des extrêmes de 16 et 58 ans et un pic de fréquence entre 20 et 30 ans. Le sexe masculin représentait 86% (n=30), soit une sex-ratio de 6.
Les circonstances de survenue étaient dominées par les accidents de la circulation pour les contusions de l’abdomen et par les agressions et rixes pour les plaies de l’abdomen (Tableau I).

Données cliniques
Le délai d’admission aux urgences variait entre 2 et 72h avec une moyenne de 3,4 heures. Le tableau III montre la répartition des patients selon ce délai. Dans les plaies de l’abdomen, l’agent causal était représenté par les armes blanches dans 78,9% des cas. L’ensemble des agents en causes figurent sur le tableau suivant (Tableau IV). Au plan clinique, une instabilité hémodynamique avec un état de choc était retrouvée dans 28,5% des cas (n=10). Une défense abdominale était retrouvée dans 22,8% des cas (n=8). La douleur abdominale était retrouvée dans tous les cas (n=35). Une éviscération était retrouvée dans 14,2% des cas (n=5). Quatre (12,2%) patients présentaient une plaie non pénétrante de l’abdomen. Aucun patient ne présentait une issue de liquide digestif par la plaie. Des lésions étaient associées dans 62,8% des cas (n=22) dont 37,2% (n=13) de polytraumatisés. Les traumatismes associés étaient par ordre de fréquence les traumatismes du thorax dans 69,2% des cas (n=9), les traumatismes des membres dans 30,7% des cas (n=4). Dans les contusions de l’abdomen, le point d’impact était antérieur dans tous les cas. Dans les plaies de l’abdomen, le siège était le flanc gauche et l’épigastre dans la moitié des cas (n=8). La répartition des sièges figurent sur le tableau V.
A la biologie, le taux d’hémoglobine était inférieur à 10g/dl dans 22,8% (n=8) dont 5 patients dans le groupe des plaies de l’abdomen et 3 dans le groupe des contus de l’abdomen. Une hyperleucocytose était retrouvée dans 48,5% des cas (n=17) dont 11 cas dans le groupe des contus et 6 cas dans le groupe des plaies de l’abdomen.
A l’imagerie, la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) était réalisée dans 22,8% des cas (n=8), dont 6 cas dans le groupe des contusions de l’abdomen. Elle a montré un pneumopéritoine dans 2 cas et une grisaille diffuse dans 1 cas. L’échographie abdominale était réalisée dans 42,8% (n=15). Elle montrait une lésion d’organe dans 4 cas, un épanchement péritonéal dans 5 cas et était normale dans 6 cas. La tomodensitométrie abdominale était réalisée dans 51,4% des cas (n=18). Elle avait objectivé une lésion d’organes dans tous les cas et un hémopéritoine associé dans 3 cas. Elle a permis le diagnostic lésionnel dans 38,8% des cas (n=7 cas) de
plaie de l’abdomen et 61,1% des cas (n=11) de contusion de l’abdomen. Les lésions d’organes pleins étaient retrouvées dans 15 cas dont 13 dans le groupe des contus de l’abdomen 2 dans celui des plaies de l’abdomen. Les lésions d’organes creux étaient rencontrées dans 3 cas dont 2 cas dans le groupe des contus et 1 dans celui des plaies de l’abdomen. Le tableau VI résume les lésions d’organes intra-abdominaux. Les 4 cas de lésions spléniques étaient retrouvées dans le groupe de la contusion de l’abdomen. Il s’agissait d’un cas d’éclatement de la rate avec hémopéritoine et 3 cas de contusion de la rate. Les 6 cas de lésions hépatiques étaient rencontrées dans 5 cas de contusions de l’abdomen et 1 cas de plaie de l’abdomen. Elles se répartissaient en 3 cas de contusion hépatique, 2 plaies hépatiques et 1 cas de fracture complexe du foie. Les 4 cas de lésions rénales étaient retrouvées dans 3 cas de contusions de l’abdomen et 1 cas des plaies de l’abdomen. Elles étaient toutes des lésions de type II dont 1 cas était associé à un hématome périrénal. Les 2 cas de lésions duodéno-pancréatiques étaient à type de contusion. Les 3 lésions d’organes creux étaient à type de perforation du grêle dont 2 cas dans le groupe des contusions de l’abdomen. Les lésions épiploïques étaient à type d’épiplocèle dans tous les cas. En outre, l’imagerie a montré un hémopéritoine dans 6 cas. Treize patients (37,2%) du groupe des contus de l’abdomen présentaient des lésions associées dans un contexte de polytraumatisme. Il s’agissait de traumatisme du thorax dans 9 cas et de traumatismes des membres dans 4 cas.

Données thérapeutiques
La réanimation s’adressait à tous les patients ayant présenté une instabilité hémodynamique. La réanimation médicale encadrait également l’exploration chirurgicale des patients instables ; elle était systématique chez les polytraumatisés et dans la surveillance des patients instables en postopératoire. Treize patients soient 37,14% avaient bénéficié de ces mesures. Parmi les 13 patients instables le remplissage par les macromolécules et les cristalloïdes étaient nécessaires chez 8 patients et 5 patients avaient bénéficié de transfusion sanguine.
Par rapport au traitement des lésions, 85,7% des cas (n=30) ont un traitement non opératoire. Le choix des patients pour le traitement non opératoire était basé sur les critères suivants: patient stable ou stabilisé par les mesures de réanimation, absence de déglobulisation sévère, absence d’hémopéritoine de grande abondance et absence de signes de péritonite. La chirurgie a finalement concerné 5 patients dont 3 en urgence et 2 après une aggravation du tableau clinique lors de la surveillance. L’indication d’une exploration chirurgicale était basée une instabilité hémodynamique ou des signes d’irritation péritonéale. Les gestes chirurgicaux réalisés étaient une splénectomie dans 1 cas, une suture grêlique dans 3 cas avec toilette péritonéale et une résection de l’épiploon dans 1 cas. Les autres traitements concernaient les lésions associées. Il s’agissait d’un traitement chirurgical dans 2 cas pour fracture ouverte de jambe et d’un traitement orthopédique dans 1 cas de luxation articulaire de l’épaule gauche. Trois patients ont bénéficié d’un drainage thoracique pour hémothorax dans 2 cas de traumatisme fermé thoraco-abdominal et 1 cas de plaie thoraco-abdominale.
Dans notre étude 94,3% des patients (n=33) avaient une évolution favorable. Deux patients ont présenté une péritonite postopératoire après suture du grêle et ont fait l’objet d’une reprise chirurgicale avec résection du grêle et iléostomie.
La mortalité était de 2,8% (n=1 cas). Il s’agissait d’une plaie abdominale par arme blanche chez un patient de 28 ans reçu dans un tableau d’état de choc avec instabilité hémodynamique, le décès était survenu au cours du transfert au bloc par un choc hypovolémique réfractaire aux mesures de réanimation.
Dans notre série, la durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours avec des extrêmes de 1 et 30 jours.

DISCUSSION
Aspects épidémiologiques
Les traumatismes abdominaux sont d’incidence croissante en Afrique [1, 2, 3]. En 2014, Raherinantenaina et al. ont rapporté 175 cas de traumatisés abdominaux sur une période de 2 ans [3]. Dans notre étude, l’effectif était plus faible avec 5,8 cas en moyenne par an. Dans cette étude malgache, la plaie de l’abdomen représentait 58,2%, ce qui était comparable à nos résultats avec 54,3% [3]. Par contre dans l’étude de Vignon et al, la contusion de l’abdomen était prédominante (58,1%) [2]. Cette différence est probablement liée au problème de l’insécurité dans notre contexte, avec une recrudescence des agressions. Dans les contusions de l’abdomen, le polytraumatisé représentait 37,2%. Ce chiffre est comparable à celui de Vignon et al, mais était la moitié de celui de l’équipe malgache [2, 3]. Ces résultats pourraient s’expliquer par les spécificités urbaines, particulières à chaque pays.
La prédominance masculine de notre étude est largement rapportée dans la littérature [17, 18, 19, 20]. Cela s’explique par l’activité socio-professionnelle faisant que les hommes sont plus exposés que les femmes.
Les traumatismes abdominaux concernent surtout les adultes jeunes. Dans notre étude, l’âge moyen de 27,5 ans avec un pic de fréquence entre 20 et 30 ans, était comparable à ceux de Gaudeuille et Mehinto qui ont retrouvé une moyenne d’âge respective de 27,1 et 29,66 ans [18, 21]. D’autres auteurs ont rapporté des résultats similaires [18, 21, 22, 23, 24]. Cela peut être lié au fait que les jeunes représentent la couche la plus active de la population. Dans les plaies de l’abdomen, les armes blanches et assimilées constituent l’agent causal le plus fréquent. Nous pensons que cela est dû à leur acquisition facile. L’arme à feu a rarement été l’agent vulnérant dans notre série. Dans d’autres pays par contre c’est l’agent le plus utilisé [23, 25].
Dans notre étude, les lésions d’organes au cours des contusions de l’abdomen étaient liées presque toujours à un choc direct, le mécanisme par choc indirect étant retrouvé dans uniquement 6 cas. Il s’agit du mécanisme le plus habituel dans les contusions de l’abdomen, comme dans l’étude de Gaudeuille et al où il était le mécanisme exclusif [18].
Les circonstances de survenue des traumatismes abdominaux étaient dominées dans notre série par les agressions ou rixes (54,2%) et les accidents de la voie publique (20%). Ces résultats étaient comparables à ceux de Raherinantenaina et al qui ont rapporté une plaie par arme blanche dans 63%. En outre, les plaies par arme à feu y représentaient 27,2% alors qu’elle n’était retrouvée dans notre étude que dans 1 cas [3]. Par contre, ces chiffres sont différents de ceux de Ouchemi et al au Tchad qui n’ont retrouvé des coups et blessures volontaires que dans 16,2% [6]. Ce résultat serait la conséquence d’une augmentation de la criminalité en rapport avec le problème d’insécurité dans les villes.

Aspects diagnostiques
Les délais d’admission étaient relativement courts avec une moyenne de 3,4 heures ; 51,4% de nos patients étant admis dans les 6 premières heures. Ce délai moyen était nettement plus bas que celui de Vignon qui était de 19,1heures [2]. Ce délai d’admission court peut s’expliquer par un transfert rapide de nos traumatisés qui s’était fait par ambulance ou par l’équipe des sapeurs-pompiers.
Le diagnostic est avant tout clinique devant le contexte de traumatisme. La douleur abdominale était retrouvée chez tous nos patients, ce qui est comparable aux données de la littérature [11, 26, 27, 28, 29]. La défense abdominale était présente dans 22,8% des cas. Il s’agissait de péritonite dans tous les cas. Ce chiffre était plus bas que celui de Diane qui était de 74,1% [29]. L’instabilité hémodynamique était retrouvée chez 28,5% des patients, contre 44,1% dans l’étude de Diane et al. [29]. Cette disparité est probablement en rapport avec la différence des effectifs. La péritonite réduit le taux du traitement non opératoire, car elle nécessite une intervention chirurgicale systématique.
Dans notre étude, la radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP) a permis le diagnostic lésionnel dans les 2cas de perforation d’organe creux, en montrant un pneumopéritoine. De même, dans la série de Massengo, il a permis le diagnostic de perforation d’organes creux [11]. L’inconvénient de cet examen est lié au fait qu’il ne permet pas de préciser l’organe perforé et ne renseigne pas sur les lésions d’organes pleins. L’échographie abdominale est très utile en urgence. Elle fait parfois défaut mais est très utile dans le diagnostic précoce des lésions d’organes pleins et de certains tableaux douteux. Cependant, elle ne permet pas de faire le diagnostic direct des perforations d’organes creux mais peut mettre en évidence un épanchement péritonéal hyperéchogène [11, 29, 30]. Dans notre étude elle a permis de retrouver des lésions d’organes de façon précise dans seulement 11,4% des cas. Dans une étude égyptienne publiée en 2017, l’échographie avait une sensibilité de 92% et une spécificité de 100% sur le diagnostic lésionnel [8]. Elle a aussi l’avantage d’être plus accessible. La tomodensitométrie est l’examen de référence dans le diagnostic et la caractérisation de la lésion d’organe [7, 10]. Elle permet un diagnostic plus fiable de la plupart des lésions traumatiques intra et extra-abdominales, avec une sensibilité de 94% et une spécificité de 100% dans l’étude d’Edouardo [7]. Dans notre étude, elle a permis le diagnostic lésionnel dans 25,7% des cas, mais n’a été réalisée que chez 45,7% des patients.
Dix-huit lésions intra abdominales étaient retrouvées chez nos patients, dont 38,8% dans les plaies de l’abdomen et 61,1% dans les contusions, avec une prédominance des lésions d’organes pleins. D’autres auteurs rapportent également une prédominance des lésions d’organes pleins [2, 7, 8, 14, 21]. Les lésions hépatiques et spléniques étaient les plus fréquentes dans notre série (24%). Dans d’autres études elles étaient relativement rares et représentaient 10,45% dans la série de Mehinto et 6,8% dans celle de Sani [5, 21]. Cela peut s’expliquer par la situation thoraco-abdominale de la rate et par certaines pathologies qui augmente sa taille et la rendent fragile. Les lésions duodéno-pancréatiques étaient également retrouvées dans le groupe des contus et représentaient 5,7%. Dans les autres études ces lésions étaient rares mais restaient graves. [21, 31]. Cependant, dans quelques études, les lésions d’organes creux, particulièrement de l’intestin grêle, étaient de loin les plus fréquentes [6, 7, 13, 16]. Dans notre étude, elles ne représentaient que 8,5% deslésions intra-abdominales.

Aspects thérapeutiques
La qualité de cette étape de la prise en charge prime sur le délai de ramassage et sur la durée du transport. En effet, dans l’étude de Rob et al, ce délai était de 26,6 versus 28,6 et la durée moyenne du transport était sensiblement égale (18,2 versus 16,5) entre les patients survivants et les patients décédés [32]. Le principal facteur déterminant de cette phase est l’existence ou non d’une hémorragie massive ou d’une association lésionnelle, particulièrement un polytraumatisme [3, 32]
La réanimation occupe une place centrale dans la prise en charge des traumatisés graves de l’abdomen [33]. Elle concernait 37,1% des patients.
Au plan chirurgical, 5 patients (14,3%) ont bénéficié d’une intervention dont 2 pour plaie de et 3 pour contusion l’abdomen. Chez 2 patients, l’intervention chirurgicale était indiquée devant une évolution défavorable sous traitement médical initial. Aucun patient n’a fait l’objet d’une laparotomie écourtée. En effet, cette dernière permit de réduire le nombre de décès dans les traumatismes de l’abdomen, particulièrement des lésions d’organes pleins avec une hémorragie massive qui est considérée comme un facteur direct et significatif de la mortalité [32]. D’après une étude multicentrique de 11 ans en France, Arvieux et al ont rapporté une réduction de la mortalité par la laparotomie écourtée, malgré un score ISS (Injury Severity Score) moyen important à 31,9, mais avec les conditions suivantes: adulte jeune, absence d’hypertension artérielle, absence de lésions associées et absence d’utilisation d’amines vasoactives dans la réanimation périopératoire [14]. Dans notre étude, 5 interventions chirurgicales étaient réalisées (1 splénectomie, 3 sutures grêliques avec toilette péritonéale et 1 résection de l’épiploon). Cependant, le traitement non opératoire est la meilleure attitude, car il permet d’obtenir les meilleurs résultats en terme de séjour hospitalier et de réduction de la mortalité par rapport aux malades opérés [13]. Dans notre série, ce traitement non opératoire concernait 74,2% des patients, ce qui pourrait expliquer notre taux bas de mortalité à 2,8% (n=1).
Dans notre étude, le taux de morbidité était de 5,7%. Il s’agissait de 2 cas de péritonite post-opératoire. Dans la littérature, deux études ont rapporté des taux respectifs de morbidité opératoire de 7% et 12,2%. Il s’agissait surtout de suppuration pariétale [3, 6]. Le principal facteur qui peut réduire la morbidité opératoire est le traitement non opératoire [34].
Le taux de mortalité dans notre étude était de 2,8% (n=1). Ce résultat peut s’expliquer par le fait que la majorité de nos patients ont fait l’objet d’un traitement non opératoire avec une surveillance rapprochée. Cette modalité thérapeutique est un réel facteur de réduction de la mortalité des traumatismes de l’abdomen, comme dans l’étude de Adnan et al, ou pour un taux de mortalité de 10,6%, la part du traitement non opératoire était de 1% sur une cohorte de 94 patients et sur une période de 10 ans [13]. En 2007, l’équipe de Lichtveld a rapporté des facteurs de mortalité dans les traumatismes de l’abdomen. Dans cette étude, l’hémorragie incontrôlée, la déglobulisation, les lésions cérébro-spinales les troubles du rythme et l’insuffisance respiratoire sont des facteurs directs de mortalité dans les traumatismes abdominales [32]. L’absence de ces différents facteurs peut expliquer notre taux bas de mortalité.

CONCLUSION
Les traumatismes de l’abdomen constituent des urgences médico-chirurgicales. Leur prise en charge optimale offre une place privilégiée au traitement non opératoire qui permet de mettre à l’abri de la morbi-mortalité assez élevée de la chirurgie. Toutefois la laparotomie écourtée permet de réduire la mortalité précoce des traumatismes graves avec une hémorragie incontrôlée.

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TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES, DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

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