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J AFR CHIR DIGEST 2021; VOL 21(1) : 3250 – 3256

PERFORATION NON TRAUMATIQUE DU GRÊLE : A PROPOS DE 1775 CAS PRIS EN CHARGE AU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE MARADI AU NIGER.

NON-TRAUMATIC PERFORATION OF THE SMALL INTESTINE: ABOUT 1775 CASES MANAGED AT MARADI REGIONAL HOSPITAL, NIGER

O ADAKAL1, H ADAMOU2, L JAMES DIDIER3, MB ABDOULAYE1, M M ROUGA1, IA MAGAGI 2, I MOUNKEILA SEYBOU1, M MAIKASSOUA4, L SANI MADJIRI1, R SANI3.

1. Département de chirurgie et Spécialités chirurgicales, Centre Hospitalier Régional de Maradi, Université de Maradi, Faculté des sciences de la santé, Niger. 2. Département de chirurgie et spécialités chirurgicales, Hôpital National de Zinder, Université de Zinder, Faculté des sciences de la santé, Niger. 3. Département de Chirurgie et spécialités chirurgicales, Hôpital National de Niamey, Université de Niamey, Faculté des sciences de la santé, Niger. 4. Service d’anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Régional de Maradi, Université de Maradi, Faculté des sciences de la santé, Niger.

Auteur correpondant:
Dr ADAKAL Ousseini; Département de chirurgie et Spécialités chirurgicales, Centre Hospitalier Régional de Maradi,
Université de Maradi, Faculté des sciences de la santé, Niger. E-mail : ousseiniadakal@gmail.com

 

INTRODUCTION
La perforation non traumatique du grêle (PNTG) est une complication fréquente de la fièvre typhoïde dont l’incidence est d’environ 100 cas/100.000 habitants par an de par le monde [1]. Dans les pays développés, la perforation intestinale d’origine typhique est devenue rare avec une mortalité de moins de 1 % [1–3]. Dans les pays à ressources limitées, en particulier en Afrique subsaharienne, la fréquence des PNTG est plus élevée à cause du péril fécal et du manque d’hygiène [1,2]. Leur prise en charge occupe une part importante des urgences chirurgicales en Afrique, plus précisément dans notre contexte nigérien [4–6]. Elle est caractérisée par une morbidité et une mortalité élevée [4,5]. Dans la région de Maradi, la gestion de cette pathologie constitue un fardeau pour les chirurgiens. L’objectif de notre étude était de rapporter la fréquence, les aspects diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de la prise en charge des PNTG.

MATÉRIELS ET MÉTHODE
Il s’agit d’une collecte rétrospective des données sur une période de 6 ans allant de janvier 2014 à décembre 2019 au Centre Hospitalier Régional (CHR) de Maradi. L’étude avait inclus les patients opérés pour perforations du grêle non traumatiques « supposées typhiques ». N’étaient pas incluses dans l’étude, les formes de péritonites autres que les PNTG. Les patients qui n’ont pas été opérés ou ceux décédés en préopératoire ainsi que les cas de péritonites postopératoires étaient exclus de l’étude.
Le diagnostic était basé sur les critères épidémiologiques (zone d’endémie de fièvre typhoïde), les éléments cliniques (fièvre en plateau de plus de 2 semaines, douleur abdominale) et surtout l’aspect des perforations en peropératoire [6] qui étaient régulières et situées sur le bord anti mésentérique de l’anse grêle (Figure 1). La confirmation bactériologique des prélèvements n’était pas de pratique courante du fait du manque de plateau technique.
Les variables étudiées étaient : la fréquence, la provenance, l’âge, le sexe, les signes cliniques et paracliniques, les aspects thérapeutiques et évolutifs.
Dans le cadre du traitement, une réanimation périopératoire permettant un remplissage et une surveillance de la diurèse d’une part, l’évacuation gastrique d’autre part, étaient faites afin de corriger les désordres induits utilisant les 4 voies (voie veineuse de bon calibre, sonde nasogastrique, sonde urinaire, oxygène). En général, 1,5 à 3 litres de solutés de sérum salé, ringer lactate et sérum glucosé sont passés en 2 à 3 heures. La transfusion a été indiquée chez les patients ayant un taux d’hémoglobine inférieur à 10g. L’anesthésie générale était utilisée pour tous les patients. L’antibiothérapie était débutée une fois le diagnostic clinique posé avec l’association du métronidazole en utilisant les drogues suivantes : ceftriaxone, ciprofloxacine, amoxicilline acide+ clavulanique acide.
La laparotomie médiane sus et sous-ombilicale était l’abord réalisé. Les gestes étaient adaptés à l’état clinique du malade et le degré de contamination de la cavité péritonéale. Ainsi une iléostomie avec ou sans résection intestinale était réalisée lorsque la cavité abdominale était sale et/ou le patient était en mauvais était général. La résection anastomose et l’excision suture étaient indiqué pour les patients en bon état général et une cavité péritonéale peu septique. La toilette était faite avec 12 à 15 litres du sérum salé ou l’eau bouillie et tiédie. Un drainage des gouttières pariéto-coliques et du cul-de-sac de Douglas était systématique.
Les complications postopératoires étaient réparties selon la classification de Clavien et Dindo [7]. Les données étaient enregistrées sur un fichier Excel et exportées sur Epiinfo7TMCDC pour l’analyse. Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne ± écart type pour la série normale et la médiane avec l’intervalle interquartile (IIQ) Q1-Q3 pour la série non gaussienne. Les tests de KHI2 ou Fischer étaient utilisés pour faire les associations pronostiques. Une valeur de p< 0,05 était considérée comme statistiquement significative pour l’ensemble des tests.

 

RÉSULTATS
Au cours de la période d’étude, 5695 interventions chirurgicales digestives étaient effectuées. Nous avons colligé 2300 cas de péritonites dont 1775 perforations du grêle non traumatiques (PGNT) ; soit en moyenne 296 cas/an. Les PGNT représentaient 77, 2% de toutes les péritonites ; 31,2% des toutes les interventions chirurgicales au CHR de Maradi. Les patients provenaient du milieu rural dans 75,1% des cas (n=1333) et de la communauté urbaine de Maradi dans 24,9% (n=442). L’âge médian était de 10 ans (IIQ : 7-16) avec les extrêmes allant de 1 à 70 ans. Les enfants âgés de 1 à 15 ans représentaient 74,5% (n=1322). Le sexe masculin était majoritaire avec 61,5% (n=1092), soit un sex-ratio de 1,6. Les détails sur l’âge et le sexe sont représentés dans le tableau I. La douleur abdominale était le signe retrouvé chez tous les patients. Les patients avaient un état général altéré dans 63,04% des cas (n=1119). Pour 47% (n=834) des patients, un syndrome péritonéal avec défense ou contracture généralisée étaient retrouvés. Dans 53% des cas (n=
941), la péritonite était asthénique faite d’un syndrome occlusif fébrile avec cri de l’ombilic. La radiographie standard de l’abdomen sans préparation (ASP) était faite dans 17,5% (n=310) et avait permis de mettre en évidence un pneumopéritoine dans 11,6% (n=207). La tomodensitométrie n’était pas faite en urgence et n’était disponible et réalisable que dans certaines structures sanitaires privées. Du fait du mauvais état général de la plupart des malades, l’ASP de même que la tomodensitométrie n’ont pas été systématiquement demandés et les arguments cliniques ont suffi pour indiquer l’intervention chirurgicale. L’iléostomie était le geste le plus réalisé dans plus de 68% (n=1212) des cas. Les autres gestes étaient l’excision suture et la résection anastomose avec respectivement 20,6% (n=366) et 11,1% (n=197). Le tableau II nous montre la répartition des différents gestes réalisés. Sur le plan évolutif, la durée moyenne de séjour était de 11,4±5,6 jours. Les suites opératoires étaient simples dans 53,6% (n= 952). Les complications postopératoires, réparties selon la classification de Clavien et Dindo en 5 grades, étaient enregistrées dans 46,4% (n=823). Les complications de grades I à IV représentaient 35,4% (n=628). Les infections du site opératoire représentaient 32,4% (n=575). Le tableau III résume les différentes les complications postopératoires.
La mortalité globale était de 11% (n=195). L’analyse univariée des différents facteurs pronostiques est représentée dans le tableau IV.

 

DISCUSSION
La prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux constitue un fardeau mondial en santé publique [8]. La perforation du grêle supposée typhique est de loin la première cause de péritonite dans nos pays d’Afrique subsaharienne [4,5,9–11]. Dans la région de Maradi, caractérisée par une forte densité humaine et une promiscuité de la population, cette fréquence est encore plus élevée, avec plus de 70% de toutes les péritonites. La situation précaire des populations en majorité rurale est propice au développement et à la propagation de maladies dites “des mains sales” comme la fièvre typhoïde. Dans cette étude, plus de 75 % des patients étaient âgés de moins de 16 ans. Ce constat confirme les données de plusieurs auteurs en Afrique noire qui notaient la prédominance des enfants [4,9,10,12–14]. Chayla, en Tanzanie, retrouve que la tranche d’âge de 11 à 20 ans était la plus touchée [13]. De même, la population masculine est la plus exposée avec des conséquences socio-économiques non négligeables dans les foyers, en urbain comme dans les zones rurales. Au Nigéria, une étude a montré que les coûts de prise en charge d’un cas de péritonite par perforation typhique dépassaient 10% du PIB (202,82$) [15]. Cette situation est à juste titre qualifiée de catastrophique par ces auteurs surtout dans les cas où l’infestation touche plusieurs membres d’une famille.
Dans notre étude, le diagnostic de péritonite était fortement posé sur les arguments cliniques par la présence d’un syndrome péritonéal net ou un syndrome occlusif fébrile avec cri de l’ombilic. Les patients étaient pour la plupart admis dans un tableau de péritonite avéré qui ne laissait pas de place au doute diagnostique. Dans ces cas précis, le recours à la radiographie de l’abdomen sans préparation à la recherche de pneumopéritoine n’est pas courant, le diagnostic de la péritonite étant essentiellement clinique comme précisés par Magagi et al. [6]. Cette approche permet de réduire le coût de la prise en charge de nos malades qui sont démunis et proviennent majoritairement des zones rurales. Cependant, il faut noter que la radiographie de l’abdomen sans préparation garde toute son indication et reste un outil indispensable d’aide à la confirmation diagnostique surtout dans les cas douteux. En Tanzanie, Chayla rapporte que 95,2% des patients ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire et/ou thoracique révélant un pneumopéritoine dans 74,7% des cas [13]. Dans notre contexte, la tomodensitométrie n’est pas un examen de routine, surtout en urgence et n’est disponible et réalisable que dans certaines structures sanitaires privées. Du fait du mauvais état général de la plupart des malades, l’ASP de même que la tomodensitométrie n’ont pas été systématiquement demandés et les arguments cliniques ont suffi pour indiquer l’intervention chirurgicale. Pourtant, la TDM reste un examen morphologique utile au diagnostic, car il permet d’affirmer la péritonite en confirmant l’épanchement et le pneumopéritoine [8]. Dans certains cas, la cœlioscopie est utilisée à visée diagnostique [16,17]. Cette approche coelioscopique ne peut être envisagée dans notre contexte, d’une part les conditions techniques n’existent pas, d’autres part les malades sont vus tardivement dans nos structures hospitalières comme rapportés par Adamou et al [18].
Dans cette étude, le choix de l’iléostomie comme geste de sauvetage est bien justifié. Ce geste est indiqué chez les patients ayant un état général altéré qui est dû au retard diagnostique [4,20,22,23]. Il permet de réduire le temps opératoire, d’éviter une suture en milieu septique et de dériver le contenu intestinal ; ceci permet une reprise rapide de l’alimentation. Notre décision thérapeutique est corroborée par plusieurs auteurs en Afrique et en Asie [5,10–12,14,19–22]. Cependant, les complications liées à la gestion des iléostomies imposent de discuter certains gestes. Dans notre étude, l’excision-suture et la résection-anastomose réalisées dans 32% des cas étaient réalisées chez les malades ayant un bon état général et une cavité abdominale peu septique. Pour certains auteurs, l’iléostomie présente un coût et allonge la durée d’hospitalisation pour le rétablissement ou une attente ultérieure si la réintégration sociale est envisagée. Dans cette étude, la morbidité globale (grade I à IV) était enregistrée dans 35,4% dominée par les infections du site opératoire. Magagi et al [6], dans leur étude, retrouvent 39,66% de suppuration de toutes les complications septiques. La complication infectieuse est la plus retrouvée dans les séries africaines et en Asie [10,21,24]. Cet état de fait allonge ainsi la durée de séjour hospitalier qui est en moyenne élevée dans plusieurs études [6,10,13].
Pendant que la mortalité liée aux perforations typhiques tend à disparaitre en Europe, elle reste paradoxalement élevée en Afrique et en Asie. Elle est estimée entre 4,6 et 75% [3, 26]. Dans cette étude, la mortalité globale était de 11%. Plusieurs facteurs influencent le pronostic des malades en postopératoire. Selon Chayla [13], le délai d’intervention supérieur à 24 heures, le nombre de perforations, l’absence de complications postopératoires et le long séjour hospitalier constituent des facteurs pronostiques dans son étude. Kassègne a lié cette mortalité au retard de prise en charge comme l’a souligné Adamou et al [10,18]. Dans notre étude, on retrouve que cette mortalité est statistiquement associée à l’âge pédiatrique, mais surtout au mauvais état général de nos patients qui sont admis au stade de péritonite asthénique. Pour plusieurs auteurs, les patients arrivent avec un état général altéré et une cavité abdominale très septique [6, 18,25].

CONCLUSION
Première cause de péritonites au Centre Hospitalier Régional de Maradi, la perforation non traumatique du grêle supposée typhique est responsable d’une morbidité et d’une mortalité élevées. Elle est l’apanage de la population pédiatrique masculine. L’iléostomie constitue le principal geste chirurgical indiqué dans le traitement. La réduction de l’incidence de la fièvre typhoïde par la vaccination et l’hygiène environnementale permettront sans nul doute d’améliorer le pronostic de cette pathologie qui demeure un problème de santé publique.

 

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