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J AFR CHIR DIGEST 2021; VOL 21(1) : 3360 – 3364

PERFORATION TRAUMATIQUE ISOLÉE DE LA VÉSICULE BILIAIRE

ISOLATED TRAUMATIC PERFORATION OF THE GALLBLADDER

B BENGALY1.2, D TRAORÉ1, 2, S KANTÉ2, M SISSOKO3, B TOGOLA1, 2, D OUATTARA2, M COULIBALY4, S SANOGO2, L DIARRA5, N ONGOIBA1, 2

1. Faculté de médecine de l’USTTB, Bamako/MALI
2. Chirurgie B, CHU Point G, Bamako/MALI
3. Chirurgie A, CHU Point G, Bamako/MALI
4. Hôpital Koutiala/MALI
5. Hôpital dermatologique, Bamako/MALI

Auteur correspondant:
Bréhima BENGALY, maitre-assistant à la faculté de médecine de l’université des sciences, des techniques et Technologies de Bamako (USTTB), Praticien en chirurgie viscérale/générale dans le service de chirurgie B du CHU du Point G BP : 333 ;
email : bengalybrehima@yahoo.fr ; Tel : (00223) 66982848 / 76208998

 

INTRODUCTION
Les traumatismes sont fréquents avec une prévalence atteignant 10% [1]. L’abdomen est la troisième région la plus touchée nécessitant dans 25% des cas une chirurgie [2]. Les traumatismes abdominaux sont fréquents et potentiellement graves. Ces traumatismes sont isolés dans 30 à 40 % des cas [3]. Ils regroupent 80% des contusions et 20% des plaies en pratique civile [2, 3, 4, 5]. Dans les traumatismes fermés (contusions) de l’abdomen, les organes pleins (rate, foie, reins) sont les plus atteints [4, 6, 7, 8, 9, 10]. Les lésions des organes creux représentent 16 % de l’ensemble des lésions mises en évidence, et sont au troisième rang par ordre de fréquence des lésions abdominales après le foie et la rate [11]. La vésicule biliaire est un sac fibromusculaire en forme de poire [12] protégée de par sa position anatomique est rarement atteinte lors d’un traumatisme fermée de l’abdomen. Les rares cas d’atteintes de la vésicule biliaires sont accompagnés de lésions concomitantes d’autres viscères [13,14]. L’atteinte isolée de la vésicule biliaire est rare [15]. Nous rapportons un cas de perforation isolée de la vésicule biliaire consécutive à un traumatisme fermé de l’abdomen suivi d’une revue de la littérature

OBSERVATION
Un homme de 25 ans élève s’est présenté aux urgences du CHU Point G pour douleurs abdominales. L’interrogatoire révèle une notion d’accident de la circulation routière survenue 72 heures auparavant. Il était à moto et serait rentré en collusion avec une moto-taxi qui l’a renversé. L’accident serait survenu aux environs de 11heures alors que la victime n’avait pas mangé depuis le diner de la veille (soit 15heures de jeun). Conduit au centre de santé le plus proche, il a reçu des soins locaux sur les lésions cutanées et une ordonnance d’antalgiques. Il n’y avait pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier, ni de notion d’alcoolisme ou de tabagisme. A l’examen physique on notait un abdomen plat, des écorchures dans la région de l’hypochondre droit (fig1). La palpation de l’abdomen provoquait une douleur de l’hypochondre droit. Le toucher rectal était indolore. La température corporelle était de 37,5°c, le pouls 89 pulsations/mn, la fréquence respiratoire 20cycles / mn, la pression artérielle 120/60mmHg. Les examens complémentaires demandés comprenaient la tomodensitométrie abdominale qui montrait une image hypodense dans la lumière du fond vésiculaire, une numération formule sanguine montrait un taux d’hémoglobine à 12g/dl et une leucocytose à 11000/mm3.
L’évolution dans les 12 heures suivant son admission était marquée par l’installation d’un syndrome d’irritation péritonéal marqué par une exacerbation et diffusion de la douleur accompagnée de vomissements avec une discrète distension abdominale, une douleur exquise dans la région ombilicale, une contracture abdominale et un cul de sac recto-vésical douloureux et bombé. Devant ce tableau de péritonite, il a été décidé d’opérer en urgence le patient par un abord médiane sus et sous ombilicale. Après aspiration de 1500 cc de liquide sero-bilieux, l’exploration avait permis de trouver une perforation du fond vésiculaire (fig2) d’environ 3cm de diamètre sans aucune autre lésion associée. Le traitement à consister en une cholécystectomie antérograde, lavage abdominal et drainage. Les suites opératoires étaient simples et le patient avait pu quitter l’hôpital au 5ème jour de l’opération. Au dernier examen de contrôle postopératoire réalisé après un mois, l’examen clinique était normal.

 

DISCUSSION
Les publications sur la perforation traumatique isolée de la vésicule biliaire sont rares. Ce cas est à notre connaissance, le premier cas de perforation traumatique isolée de la vésicule biliaire publié au Mali.
Les lésions traumatiques de la vésicule biliaire sont classées en contusion, déchirure incomplète, lacération, avulsion et cholécystite traumatique [2-4]. La lacération, qui comprend la rupture et la perforation, est une lésion de la paroi sur toute son épaisseur et peut entraîner une fuite de bile [5,9-11]. La lésion de ce patient était donc du groupe lacération, en raison de la rupture totale de la paroi sur toute son épaisseur entrainant une fuite de bile responsable d’une péritonite chimique.
Les causes fréquemment décrites de traumatismes fermés de l’abdomen à l’origine de lésions de la vésicule biliaire sont les accidents de la route, les chutes de hauteur et les coups directs à l’abdomen [2]. Notre patient a eu un choc direct à l’abdomen à la suite d’accident de circulation routière. La perforation peut survenir dans les suites immédiates du traumatisme ou tardivement. Les signes cliniques de péritonite se sont installés tardivement. Le scanner réalisé à l’admission n’avait pas montré de signe de péritonite. Nous en déduisons que la perforation était tardive dans le cas de ce patient. Les manifestations cliniques des lésions isolées de la vésicule biliaire ont une installation progressivement. Le début est marqué par une légère douleur de l’hypochondre droit associée à des nausées ou vomissements, une fièvre [2]. La perforation tardive de la vésicule biliaire en cas de traumatisme pourrait s’expliquer par une contusion de la paroi de vésiculaire, la formation d’un hématome, le développement d’une zone de nécrose de la paroi avec perforation secondaire. Il peut s’agir aussi, de l’obstruction du conduit cystique par un caillot entrainant une distension et hyperpression vésiculaires avec infection puis gangrène conduisant à une perforation tardive de la vésicule biliaire [9]. Trois facteurs prédisposant à la lésion vésiculaire par traumatisme fermé de l’abdomen sont décrits: une paroi vésiculaire mince, une distension vésiculaire par accumulation de la bile consécutive à un jeun prolongé et la consommation d’alcool qui augmenterait le tonus du sphincter d’Oddi [16,17]. La mince paroi associée à la réplétion de la vésicule biliaire a été fréquemment décrite dans la perforation traumatique de la vésicule biliaire surtout au niveau du fond vésiculaire [16,18]. Chez le patient présenté, l’accident est survenu 15 heures après le dernier repas, ce qui laisse penser qu’il y avait réplétion vésiculaire la mettant sous tension.
La manifestation clinique des lésions de la vésicule biliaire est très dépendante des symptômes de la lésion d’autres organes qui l’accompagne. Le diagnostic peut être retardé et entraîner une augmentation significative de la morbidité ou même de la mortalité [5]. C’est pourquoi un diagnostic précoce est essentiel. Le scanner est le moyen le plus précis et le plus fiable pour l’identification précoce des lésions traumatiques de la vésicule biliaire facilitant la prise en charge thérapeutique [5, 6,10]. Les images scanographiques des lésions traumatiques de la vésicule biliaire se présentent sous forme de contour mal défini ou de discontinuité de la paroi de la vésicule biliaire. Toutefois, cela nécessite une disponibilité totale de cet outil de diagnostic pour les patients en urgence, et ce sans aucun délai. Sinon, l’échographie reste un outil très utile pour détecter les fuites intra-abdominaux comme signe indirect de lésion vésiculaire. [19]
Diverses modalités de traitement ont été proposées basées sur la gravité et le nombre de lésion. Cependant de nombreuses lésions vésiculaires minimes restent non diagnostiquées et guérissent sans complications ce qui justifie une mise en observation en cas de signes mineurs. Cependant, dès qu’une détérioration se produit, l’approche initiale doit être révisée. [16]. En cas de rupture de la vésicule biliaire, la cholécystectomie est le traitement privilégié [6]. Elle est généralement réalisée au cours de l’intervention ouverte nécessaire pour traiter les lésions associées. Mais dans les cas de lésion “isolée” de la vésicule biliaire comme c’est le cas présent, la laparoscopie est envisageable pour non seulement son rôle diagnostique et thérapeutique, mais aussi pour sa faible morbidité et l’évitement d’une laparotomie blanche. Cependant, nous avons procédé à une laparotomie en raison des difficultés de réalisation de la cœlioscopie en urgence dans notre contexte d’exercice. En cas de doute sur une éventuelle lésion du conduit biliaire, il convient de procéder à une cholangiographie peropératoire. Les lésions du conduit biliaire intrahépatique nécessiteront rarement une intervention chirurgicale d’urgence. Un sten endoscopique ou un drainage percutané sera souvent suffisant. Au contraire, les lésions extra-hépatiques des voies biliaires peuvent nécessiter une exploration chirurgicale dans un centre spécialisé. Dans le cas présent, il a été décidé de pratiquer une cholécystectomie, une procédure non complexe car le patient ne présentait pas de lésions d’autres organes intra-abdominaux.
Le pronostic des lésions de la vésicule biliaire, avec détection précoce et l’absence des autres blessures graves associées, reste assez bon [13].

CONCLUSION
la perforation vésiculaire bien que rare, est possible dans les traumatismes abdominaux contondants. Des lésions minimes peuvent guérir sans complications, d’autres même graves donnent des manifestations tardives aggravant le pronostic.

 

RÉFÉRENCES

1. Bio Tamou Sambo Adrien Montcho Hodonou Alexandre Salako Allode Emile Mensah. Aspects Épidémiologiques, Diagnostiques Et Thérapeutiques des Traumatismes Abdominaux À Bembéréké-Nord Bénin. European Scientific Journal March 2016 edition vol.12, No.9 : 395-405.

2. Gad MA, Saber A, Farrag S, Shams ME, Ellabban GM. Incidence, Patterns, and Factors Predicting Mortality of Abdominal Injuries in Trauma Patients. North Am J Med Sci 2012;4:129-34.

3. J.-C. LE NEEL, X. BARTH, F. GUILLON. Traumatismes de l’abdomen, Arnette, Paris, 09/10/2001
4. Pailler J-L Traumatisme de l’abdomen in P.-L. Fagniez et D. Houssin, Pathologie chirurgicale Chirurgie Digestive et Thoracique (2) 48-53 Paris, Elsevier Masson 1991

5. Butt, M.U., Zacharias, N. & Velmahos, G.C. Penetrating abdominal injuries: management controversies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2009, 17(19) 1-7

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7. Allode S.A., Olory-Togbé J.L., Mensah E..Traumatismes abdominaux au C.H.D.U-P : Aspects Epidémiologiques et lésionnels. Annales de l’université de Parakou Série : Sciences de la Santé, 2011, 2 (2) 41-51

8. Sani R., Ngo Bissemb NM, Bade MA, Baoua BM, Illo A, Bazira L. 2004 Les contusions de l’abdomen. Revue de 360 dossiers à l’Hôpital National de Niamey –Niger Méd. Afr. Noire 51 (10) :505-508

9. Pekkari P., Bylund P-O. , Lindgren H., Oman M. Abdominal injuries in low trauma volume hospital – a descriptive study from northern Sweden Scandinavian Journal of Trauma and Emergency Medecine 2014, 22:48

10. Ayman El-Menyar, Husham Abdelrahman, Hassan Al-Thani, Ahmad Zarour, Ashok Parchani, Ruben Peralta, Rifat Latifi. Compartmental anatomical classification of traumatic abdominal injuries from the academic point of view and its potential clinical implication. Journal of Trauma Management & Outcomes, 2014, 8:14

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13. Chad G Ball, Elijah Dixon, Andrew W Kirkpatrick, Francis R Sutherland, Kevin B Laupland, David V Feliciano. A decade of experience with injuries to the gallbladder. Journal of Trauma Management & Outcomes 2010, 4:3

14. RENÉ ZELLWEGER, PRADEEP H. NAVSARIA, FLORIAN HESS, JONES OMOSHORO-JONES, DELAWIR KAH, ANDREW J. NICOL. Gall bladder injuries as part of the spectrum of civilian abdominal trauma in South Africa. ANZ J Surg. 2005; 75; 559–61.

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16. Marcelo A. Beltrán S., Francisco J. Rodríguez V., Joaquín A. Hevia M., Vittorio R. Zaffiri M. y Andrea A. Beltrán C. Perforación traumática aislada de la vesícula biliar. Revisión de la literatura actual con reporte de un caso. Rev. Cir. 2020;72(1):76-81

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