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J AFR CHIR DIGEST 2021; VOL 21(1) : 3317 – 3320

PERITONITE BILIAIRE PAR PERFORATION TYPHIQUE VESICULAIRE : A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LITTERATURE

BILIARY PERITONITIS BY TYPHOID VESICULAR PERFORATION: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

SGR ATTOLOU1-2, NR HOUNSOU2, Y IMOROU SOUAIBOU1, CM LALEYE1, G GBESSI1, DK MEHINTO1

1 : Clinique Universitaire de Chirurgie Viscérale, Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga, Cotonou
2 : Hôpital d’Instruction des Armées de Cotonou

Auteur correspondant:
ATTOLOU Sètondji Gilles Roger. Tel: 00229 95 10 11 11, Email: attolougilles@yahoo.fr

 

INTRODUCTION
La péritonite biliaire peut être définie par la présence d’un épanchement de bile dans la cavité péritonéale s’accompagnant d’une réaction inflammatoire localisée ou généralisée du péritoine [1]. Ceci impose un geste chirurgical urgent [2]. Il s’agit d’une forme relativement rare de péritonite [2,3]. Elle est généralement associée à un mauvais pronostic, du fait de la toxicité de la bile, de la surinfection par des germes souvent multiples et la survenue chez des personnes âgées multitarées [1, 2, 4].
Le diagnostic de la péritonite biliaire est souvent retardé du fait de son expression clinique pas trop spécifique avec comme corolaire une lourde morbi-mortalité [3]. Le taux de mortalité atteint en effet 70 % dans certaines séries ; rapporté par Ouedraogo S. et al en 2018 [5]. De ce fait, le diagnostic précoce et la prise en charge chirurgicale rapide sont d’une importance capitale.
Les étiologies sont variables d’une région à l’autre [2]. Elles sont dominées par les lithiases, les traumatismes et la chirurgie des voies biliaires. [5]. En milieu tropical africain, les infections à Salmonella typhi, souvent endémiques, constituent une étiologie reconnue des perforations intestinales. Cependant elles sont une étiologie exceptionnelle des cholécystites aigues pouvant se compliquer de péritonites biliaires. [5].
L’objectif de notre travail est de rapporter le cas d’une péritonite biliaire par perforation vésiculaire alithiasique d’origine typhique ; une éventualité rare, prise en charge à l’hôpital d’instruction des armées de Cotonou.

OBSERVATION
Patiente de 65 ans, ménagère et mère de 6 enfants (7è geste 6è pare), elle est ménopausée depuis 20ans. Dans ses antécédents on note une épigastralgie non documentée. Il n’y a pas une notion de lithiase vésiculaire, ni de diabète ou d’hypertension artérielle. Elle vient aux urgences pour des douleurs abdominales diffuses fébriles. A l’examen clinique, on retrouvait :
– Un début remontant à 5 jours avant son admission ;
– Des douleurs abdominales siégeant initialement en région épigastrique, à type de coup de poignard secondairement généralisée à tout l’abdomen, d’intensité progressivement croissante ;
– Une notion de phytothérapie;
– Un syndrome de réponse inflammatoire systématique associant une fièvre à 39°c, une tachycardie à 118 bat / min.
– Un poids à 70 Kg pour 1,65 Mètres (IMC = 25,71Kg/m2)
– Un syndrome de cytolyse clinique associant un sub-ictère cutanéo-muqueux, des urines foncées.
– Un syndrome d’irritation péritonéale, avec une défense abdominale diffuse, un cri de l’ombilic et un cri du cul de sac de Douglas.
L’examen paraclinique a permis de retrouver :
– A la numération blanche, une leucopénie à 2,01G/L
– Un bilan hépatique (ASAT 27 UI/L, ALAT 30 UI/L) qui est sans particularité
Devant ce tableau clinique, le diagnostic d’une péritonite aigue généralisée est posé et une laparotomie est indiquée en urgence. Après une brève réanimation médicale (pose d’une sonde naso-gastrique, sonde uretro-vésicale, la prise d’une voie veineuse pour rééquilibration hydro-électrolitique, une double antibiothérapie à base de Ceftriaxone 1g /12h et de Métronidazole 500mg/8heures), la patiente a été admise au bloc opératoire. En per opératoire, on découvrit :
– Un liquide bilieux, dont on a aspiré environ 800 mL (figure 1) ;
– De fausses membranes pariéto-intestinales, prédominant dans l’hypochondre droit et au niveau des anses grêles.
– Une vésicule biliaire gangrénée, perforée à plusieurs endroits (figures 1 et 2). On n’a pas identifié de calcul dans la vésicule, ni dans les voies biliaires, ni dans la cavité péritonéale.
On a donc procédé à une cholécystectomie rétrograde, suivie d’un lavage abondant et d’un drainage de la cavité péritonéale par deux drains (un dans le lit vésiculaire et l’autre dans le cul de sac de Douglas).
La pièce opératoire a été conditionnée pour un examen anatomopathologique, qui conclut à une cholécystite infectieuse gangreneuse avec des magmas microbiens. L’étude bactériologique de la pièce de cholécystectomie isole une Salmonella typhi sensible à l’antibiothérapie instaurée. Un Séro Diagnostic de Widal et Félix (SDW) a été réalisé et a conclu à une infection à Salmonella typhi.
Les suites opératoires ont été marquées par une suppuration pariétale qui a été jugulée par des soins locaux. La patiente est sortie au 14ème jour post opératoire.

DISCUSSION
La péritonite biliaire est une pathologie rare. Hamura Ryoga et al l’ont rapporté en 2016 dans une revue japonaise [3]. Elle est de mauvais pronostic cependant [2] et la mortalité liée à la péritonite biliaire peut être lourde [5].
L’âge moyen des patients se situe autour de 60 ans en Europe et de 50 ans en Afrique du nord [2, 6]. L’âge de notre patiente est ainsi en rapport avec ces données de la littérature. En effet, en dehors des étiologies malformatives et traumatiques, les péritonites biliaires sont pratiquement l’apanage de l’adulte en occident [1].
Le délai de consultation a été de 5 jours pour le cas de notre étude. Ceci corrobore bien avec les données de la littérature ; l’étude de Hamura R et al [3] notamment. En effet, Ouedraogo S et al ont rapporté en 2018, un délai moyen de consultation de 6 jours (extrêmes de 1 et 8 jours). [5]. De ce même auteur, aucun antécédent de lithiase biliaire n’a été retrouvé chez les patients de sa série comme dans notre étude.
La douleur était le maître symptôme dans le cas de notre étude comme la plus part des auteurs ont retrouvé [5, 6,7] de même que la fièvre et la tachycardie et traduisaient la manifestation générale de l’inflammation du péritoine. En effet, Le syndrome d’irritation péritonéale associant une défense généralisée, un cri de l’ombilic, un cri du Douglas ; symptômes typiques de péritonite aigue généralisée étaient présents de même que dans les séries précédentes même si c’était frustre dans certaines [7].
Une leucopénie a été observée à l’instar de l’étude de Ouédraogo et al [5].
Sur le plan étiologique, on classe souvent les péritonites biliaires en péritonites primitives ou spontanées et en péritonites secondaires ou provoquées [8, 9]. Les péritonites biliaires primitives sont liées soit à une lithiase biliaire, soit à une infection des voies biliaires. En occident, les péritonites biliaires primitives sont surtout d’étiologies lithiasiques [2, 4]. La perforation de la vésicule biliaire est alors provoquée par l’érosion d’une paroi inflammatoire par le calcul [5].
Dans notre cas, la fièvre typhoïde à Salmonella typhi qui est une cause rare de perforation vésiculaire a été l’étiologie retrouvée à l’instar de l’étude de Ouédraogo S et al au Burkina Faso en 2017 [5]. Salmonella typhi sévit en milieu tropical sur un mode endémique et est responsable de la fièvre typhoïde. Cette infection appelée « la maladie des mains sales » touche surtout les enfants. Elle peut être responsable de cholécystite aigue, dont l’évolution sans traitement peut conduire à une péritonite biliaire primitive [5,6]. Par ailleurs, Mirza B et al rapportaient en 2010 que les causes de perforation de la vésicule biliaire étaient représentées par les traumatismes, la cholécystite aigue alithiasique associant la fièvre typhoïde, la nécrose ischémique de la paroi vésiculaire due à une septicémie ou une Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD) et elle peut se produire spontanément [6]. La vésicule biliaire dans notre cas était macroscopiquement gangrénée et perforée comme pour les six cas retrouvés par Ouédraogo S et al au Burkina Faso [5]. En effet, il n´est pas exclu que l´infection puisse agir de façon péjorative sur des parois vésiculaires fragilisées.
Le traitement des péritonites biliaires est basé sur la chirurgie après la mise en condition passant par une réanimation médicale.
La voie d’abord dans notre contexte reste encore la laparotomie comme la plupart des auteurs africains et occidentaux [3, 5, 6, 10] même s’il y en a qui optent pour la voie laparoscopique [11]. Ceci dépend de l’expérience de l’équipe chirurgicale et de la disponibilité du matériel.
Le geste réalisé était la cholécystectomie qui reste le traitement de référence associée à un lavage et un drainage de la cavité péritonéale complété par une antibiothérapie [2,5].
La durée d’hospitalisation était de 14 jours. Elle se situe entre les 9 et 25 jours retrouvés par Mirza B et al dans leur série [6]. Elle est peu superposable à celle retrouvée par Ouédraogo et al [5] dont la durée d’hospitalisation était de 8 jours. Tout ceci s’expliquerait par l’état clinique des patients et les conditions locales de travail des differents auteurs.
L’évolution a été favorable dans le cas de notre patiente et rentre dans le cadre de la reduction de nos jours de la mortalité liée à la péritonite biliaire du fait de l’accès rapide au diagnostic et de la décision d’intervenir [6]. Ceci peut aussi s’expliquer par le fait que la patiente soit dépourvue de tares concomittantes. Cependant la mortalité liée à la péritonite biliaire reste encore élevée du fait de la toxicité de la bile et le retard diagnostique et thérapeutique dans d’autres séries [1, 2, 4].

 

CONCLUSION
La péritonite biliaire est une pathologie rare mais grave. La cause la plus fréquente est une perforation sur lithiase vésiculaire. Cependant, en milieu tropical, une perforation vésiculaire d’origine typhique doit être gardée à l’esprit. Dans tous les cas l’attitude thérapeutique d’urgence reste inchangée.

 

RÉFÉRENCES

1-Gundara J, Jancewicz S. Spontaneous biliary peritonitis, or delayed bile leak? International J of Surgery Case Reports 2011 ; 2 : 166-7.

2- Grati L, Louzi M. Noomene F. et al. Les péritonites biliaires primitives ; anal de chir 131 (2006), 96-99

3- Hamura R, Haruki K, Tsutsumi J et al. Spontaneous biliary peritonitis with common bile duct stones: report of a case, Surgical Case Reports (2016) 2:103

4- Bikandou G, Barthes C, Massengo R. Une étiologie peu commune de péritonite biliaire : la perforation de la vésicule au cours d’une fièvre typhoïde. Médecine d’Afrique Noire 1996 ; 43 : 182-5.

5- Ouedraogo S, Windsouri M, Sawadogo JT, Zida M, Ouangre E, Traore SS. Particularités étiologiques, thérapeutiques et pronostiques des péritonites biliaires primitives en milieu tropical. Med Sante Trop 2018 ; 28 : 50-53.

6- Mirza B, Ijaz L, Saleem M, et al. Management of biliary perforation in children. Afr J Paediatr Surg 2010;7:147-50

7- Ouadfel J, Bougtab A, Raddouri NM, et al. Les péritonites biliaires a propos de 26 cas. Médecine du Maghreb 1999 ; 25 : 13-7.

8- Bouali O, Trabanino C, Abbo O et al. Péritonite biliaire par rupture traumatique d’un kyste du cholédoque ; Archives de Pédiatrie Volume 22, Issue 7, July 2015, Pages 763-766

9- Yuan KC, Wong YC, Fu CY, et al. Screening and management of major bile leak after blunt liver trauma: a retrospective single center study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014 ; 22 : 26.8, 9

10- Ayman M, Osman AH. Operative management of biliary peritonitis complicating blunt hepatic trauma using partial hepatectomy and trans-hepatic biliarystenting ; International Journal of Surgery Case Reports 5 (2014) 268–270

11- Gómez-Torres G.A, Rodríguez F.M, Navarro C.R. Acute Abdomen Secondary to a Spontaneous Perforation of the Biliary Tract, a Rare Complication of Choledocholithiasis International Journal of Surgery Case Reports 41 (2017) 255–258.

 

 

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