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J AFR CHIR DIGEST 2020; VOL 20(2) : 3082 – 3086

ISSN: 2415 – 2307

PÉRITONITES PAR PERFORATION ILÉALE D’ORIGINE TYPHIQUE DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE GÉNÉRALE DE L’HÔPITAL DE SIKASSO(MALI).

PERITONITIS BY PERFORATION ILEALE OF TYPICAL ORIGIN IN THE SERVICE OF THE GENERAL SURGERY OF THE HOSPITAL OF SIKASSO (MALI).

M DIASSANA¹*, B TRAORɹ, A DIALLO¹, A MAIGA², M KONATɲ, A TRAORɲ, A KARAMBɲ, A BAH², AY SIDIBɲ, L TOURɳ, T TRAORɳ, O DEMBELÉ⁴, S TRAORÉ⁴, M KANTÉ⁵ , M DEMBELÉ⁵, Y DIAKITÉ⁶, M KONATÉ⁷, AP TOGO².

¹Service de chirurgie général de l’hôpital de Sikasso, ²Service de chirurgie général CHU Gabriel –Touré,³Service de traumatologie de l’hôpital de Sikasso, ⁴Service d’Urologie de l’hôpital de Sikasso,⁵Service d’anesthésié et de réanimation de l’hôpital de Sikasso,⁶Service d’odontostomatologie de l’hôpital de Sikasso, ⁷Service Chirurgie du centre de référence de la commune VI de Bamako.

 

Dr Diassana Moussa, chirurgien et chargé de recherché à hôpital de Sikasso(Mali). BP:82, Fax 🙁 223)21622206,
Tel:( 223) 76028950/ (223) 69573555. E-mail: chirurgiediassana.m@yahoo.com

 

INTRODUCTION
L’évolution naturelle de l’infection à Salmonella typhi peut aboutir à l’ulcération et à la perforation des plaques de Peyer au niveau de l’iléon terminal et aboutir à une péritonite [1, 2].La péritonite constitue en Afrique sub-Saharienne un problème de santé publique par la mortalité et la morbidité plus élevées qu’elle engendre [3, 4,5]. La fièvre typhoïde sévit sous forme d’endémie sous les tropiques surtout en Afrique [1].La péritonite par perforation iléale d’origine typhique constitue une pathologie quotidienne des urgences chirurgicales[6]. L’objectif était de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques.

MÉTHODOLOGIE
L’étude était rétrospective et descriptive sur une période de 19ans (Janvier 1999 à Décembre 2017) a été réalisée dans le service de chirurgie générale de l’hôpital de Sikasso(Mali).L’origine typhique de la perforation iléale a été orientée par un épisode de fièvre au long cours, un syndrome d’irritation péritonéale, des lésions anatomiques spécifiques en peropératoire (perforation iléale lenticulaire, située sur le bord anti mésentérique).Les paramètres étudiés ont été les signes de péritonite aigue, les aspects macroscopiques des lésions en peropératoire (nombre et type d’orifices de perforations, présence de pus et quantité dans la cavité péritonéale).Le traitement des lésions iléale était une excision-suture, une résection anastomose, une iléostomie, la toilette péritonéale et le drainage. La morbidité et la mortalité ont été aussi étudiées. Une radiographie de l’abdomen sans préparation était demandée, ainsi qu’une échographie abdominale lorsque possible à l’admission du malade. La sérologie de Widal et Felix était demandé dès l’admission du malade. Le traitement médical associant une réanimation hydro électrolytique et une tri-antibiothérapie (Céphalosporines, métronidazole, et aminoside) dès la présomption diagnostique. La laparotomie était faite 2 à 6heures après le traitement médical.

RÉSULTATS
Les dossiers cliniques de 560 patients ont été colligés. Les perforations iléales d’origine typhique avaient représenté 38,4% des perforations digestive, 12.1% des urgences abdominales, et 1.3% des patients hospitalisés. L’âge moyen des patients était de 16,5ans, et des extrêmes de 2 ans et 62 ans. Les patients de sexe masculin étaient majoritaires avec un sex-ratio à 2.0. Le délai moyen de consultation était de 9 jours, et des extrêmes de 2 et 17jours.Les manifestations cliniques étaient la douleur abdominale (100%), l’arrêt de matière et de gaz 182 (32,5%), les vomissements 462(82,5%), la fièvre dans 489(89%) des cas. Nous avons trouvé la contracture abdominale (100%), la matité abdominale 526 (94%), le douglas bombé et douloureux 548 (98%) au toucher rectal. Les patients étaient classés ASAI:90(16,4%), ASAII:254(45,3%), ASAIII:173(30.8%), ASAIV:43(7,6%).La radiographie de l’abdomen sans préparation a objectivé des grisailles diffuses 518(92,5%),le pneumopéritoine 236(42,2%). L’échographie abdominale a été pratiquée chez 384(68,6%) des malades, et a permis de mettre en évidence des épanchements péritonéaux.La tomodensitométrie abdominale était souhaitable, non réalisée en raison de accessibilité de ce examen. Le résultat de la sérologie Widal et Felix était positif dans 509(91%) cas. L’hémoculture était positive 62(11%) des cas. La coproculture n’a été réalisée chez aucun patient.L’anémie et l’hyperleucocytose ont été retrouvées respectivement dans 235(41,9%),et 305(54,4%) à la numération formule sanguine.La réanimation était pré- per et post opératoire basée sur la correction des troubles hydro-électrolytiques et de l’anémie. La réanimation pré opératoire (2 à 6heures), les malades ont reçu en moyenne 1litre de soluté à base de sérum physiologique, sérum glucosé 5%, de Ringer Lactate. La sonde vésicale et la sonde nasogastrique ont été posées chez tous les malades. L’antibiothérapie a concerné tous les malades associant les Céphalosporines, le Métronidazole, la Gentamycine. L’abord abdominale était une médiane sus et sous ombilicale, sous anesthésie générale et une intubation orotrachéale. La quantité de l’épanchement aspiré était supérieure à 1000ml pour 125 malades et inferieure à 1000ml pour 435malades. L’épanchement était diffus dans tous les quadrants de l’abdomen.L’épanchement péritonéal était fécaloïde 235(42 %), purulent 190(34 %) ou trouble 135(24%). Les anses intestinales étaient agglutinées entre elles par des fausses membranes chez tous les patients. La perforation iléale était unique pour 456 (81,4 %) malades et multiples pour 104 (18,5 %) malades. Les perforations étaient localisées sur le bord anti mésentérique des cinquante derniers centimètres de l’intestin grêle .Le diamètre de la lésion était inférieur à 0.5cm pour 210(37,5%) malades et supérieure 0.5cm pour 350(62.5%).Les perforations avaient des berges nécrosées et lenticulaires.Le score de Mannheim a été coté superieur à 26 chez 232(41.4%) patients et inferieur à 25 chez 328(58,6%) patients.L’excision-suture, toilette de la cavité péritonéale, et le drainage était réalisée chez 465(83%) malades.Une résection anastomose termino-terminale était réalisée chez 46(8,2%) patients,et une iléostomie chez 49(8.7%) patients. Le traitement post opératoire a consisté à une antibiothérapie à base de Ceftriaxone associée au Métronidazole et la Gentamycine.Cette antibiothérapie était réadaptée en fonction du résultat de l’antibiogramme. Les germes retrouvés à l’étude cytobactériologique étaient Escherichia Coli 102(18,2%), Pseudomonas Aeroginosa 82 (14,6%), Staphylococcus aureus 26(4,6%), Citrobacter analonations 8(1,4%),Stérile 58(10,3%). Le séjour moyen a été de 12,9 jours, avec des extrêmes de 0 et 67 jours. Les suites opératoires étaient simples pour 495 malades. Les suites opératoires se sont compliquées d’abcès pariétales pour 104 (18,5%) malades nécessitant des soins locaux, et un prélèvement du pus pour antibiogramme. Une reprise en urgence était effectuée pour les 21 (3,7%) malades éviscérées (technique de suture par des points totaux sur des compresses).Une toilette péritonéale plus drainage était réalisée pour les 16(2,8%) péritonites post-opératoires. Un traitement conservateur pour la fistule digestive de bas débit était observée pour 16(2.8%) malades. Une iléostomie était réalisée pour la fistule digestive de haut débit pour 8(1.4%) malades. Les complications selon les techniques opératoires sont résumées dans le tableau 1.
Nous avons enregistré 78(13,9%) décès. Selon les techniques c’étaient 31 décès sur 465 excisions-sutures, 26 décès sur 46 résections-anastomoses et 21 décès sur 49 résections iléostomies. Les causes des décès selon les techniques opératoires sont indiquées dans le tableau 2.

DISCUSSION
La péritonite par perforation iléale d’origine typhique est la principale complication de la fièvre typhoïde et reste un problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Une maladie qui est liée au péril fécal [7, 8,9]. La région de Sikasso est située au sud du Mali et sa population est essentiellement rurale. L’hygiène y est précaire et l’accès à l’eau potable difficile.La gestion des ordures et déchets est problématique, concourant à la pollution des cours d’eaux qui servent au maraichage et parfois à l’eau de boisson.Tous ces facteurs favorisent la propagation des maladies telles que la fièvre typhoïde et ces complications digestives.La perforation iléale d’origine typhique représentait 38.4% des perforations digestives dans cette étude.Ce taux élevé est retrouvé par Yaokrel JB [10] en Côte d’ivoire et Ouédraogo S [11] du Burkina Faso. Dans nos pays la population est en majorité jeune et les tranches d’âge de 11-20ans sont les plus touchés. Les sujets de sexe masculin sont les plus concernés a été observé par d’autres auteurs africains [1,6,12].Le délai de perforation définit la période comprise entre le début de la fièvre typhoïde et l’apparition des premiers signes de la perforation digestive. Selon certains auteurs il pourrait être plus court en cas de forte antibiothérapie [13,14].Le délai moyen de 9 jours de cette étude était situé dans la deuxième semaine d’évolution de la fièvre typhoïde, concorde avec d’autres études [10, 11,15].La douleur abdominale était le principal motif de consultation comme dans les séries [1, 5,6].La fièvre, les vomissements ne sont spécifiques à la perforation iléale d’origine typhique peuvent être dues à d’autres affections. La contracture abdominale généralisée était présente chez tous les patients et 86% des malades dans l’étude de Sanogo ZZ [1].La tomodensitométrie abdominale est l’examen de référence, non demandée en raison de son coût onéreux, et la disponibilité en urgence. La radiographie de l’abdomen sans préparation a contribué au diagnostic. Les grisailles diffuses étaient retrouvées chez 518(92,5%) patients comparable respectivement au 100% de Kassegne I [10] et 93,1% de Ouédraogo S [11].Le pneumopéritoine était de 42,2% dans cette étude contre respectivement 57,3%, 54,%, 70,5%, 86,3% à ceux des auteurs Sanogo ZZ [1], Kassegne I [10], Togo AP[13], Kouame BD[16] .La sensibilité était 55% dans cette étude. Cette sensibilité varie selon les auteurs de 62,5% à 70,5% [13,17].
La sérologie de Widal et Felix a été réalisée chez la majorité des patients en raison de sa disponibilité, et son prix accessible. Bien que controversée pour certains auteurs [14,]. Les différents auteurs ont rapporté des résultats divergents de cet examen. Nôtre résultat était positif chez 91% des malades, 82% pour Togo AP [13] et 54,5% pour Kouame BD [16]. La sensibilité et la spécificité de cet examen était de 70%. Tous les auteurs sont unanimes qu’une bonne préparation basée sur une réanimation préopératoire augmente considérablement la change de survie des patients [6, 7,16, 18]. Cette réanimation de 3 à 6heures ne doit pas retarder l’intervention chirurgicale [7]. Ce traitement médical comporte la correction des troubles hydro-électrolytiques et une tri-antibiothérapie probabiliste à large spectre associant la Céphalosporine, le Métronidazole, et la Gentamycine. Une transfusion de sang pour les malades dont le taux  hémoglobine était inférieure à 10g/dl avant l’acte chirurgical. Diverses techniques de réparations des perforations typhiques du grêle ont été´ décrites, sans qu’aucune ne fasse l’unanimité [10].
Plusieurs critères sont à prendre en compte dans la décision thérapeutique comme l’état général du patient (selon le score ASA),la sévérité ou l’ancienneté de la péritonite, le nombre de perforations ou encore l’état de la paroi intestinale [10]. La morbidité constitue un véritable challenge dans la prise en charge de cette pathologie.De nombreuses études rapportent que les perforations iléales d’origine typhique étaient associées à une grande morbidité [11,19]. Le taux de morbidité varie de 23% à 27,8% selon les auteurs [10,9]. Le taux de complication post opératoire de 29,4% était énorme et dominé surtout par l’abcès pariétal dans cette étude. Ceci s’explique par le caractère urgent de la prise en charge qui ne garantissait pas toujours une asepsie rigoureuse.La contamination peut être per opératoire à partir des plaies opératoires par le liquide intestinal, également l’état précaire de certains patients à l’admission. La survenue des complications a contribué à l’augmentation du séjour hospitalier qui était en moyen de 12,9 jours dans cette étude. Cependant certains patients opérés en cours de moyen financier avaient regagné leur domicile. Malgré qu’ils nécessitaient des soins médicaux et une surveillance clinique et biologique. Nous avons enregistré une mortalité de 13.9%. Ce taux de décès dépend du délai de l’intervention, de la qualité du management péri et peropératoires et de l’état général du malade [1,20]. Cette mortalité était significativement associée à la survenue de complications septiques sévères. Dans notre étude la cause du décès la plus fréquente était le choc septique 40 malades, le même constat a été fait par d’autre auteur [6]. La résection anastomose était la technique la plus létale dans cette étude comme retrouvée dans la littérature [1, 6,13]. La forte mortalité ainsi observée dans les séries africaines serait en rapport avec le degré de sepsis, le manque de réanimation. L’ensemencement péritonéal, l’état hémodynamique précaire des malades, la durée d’intervention longue, sont également les causes de décès [21].Le pronostic dépend de l’état générale (score ASA) du patient, le nombre des lésions, la durée d’évolution de la maladie. La prévention de la fièvre typhoïde doit passer par la promotion de l’hygiène alimentaire, la consommation d’eaux potable, et l’évacuation régulière des déchets.

CONCLUSION
La péritonite par perforation iléale d’origine typhique est une pathologie relativement fréquente dans le service de chirurgie viscérale de l’hôpital de Sikasso.Les complications post opératoires sont graves. La vaccination, et l’amélioration de l’hygiène alimentaire permettront de réduire la survenue de la fièvre typhoïde.La prise en charge précoce adéquate des péritonites réduirait la morbidité et la mortalité liée à cette pathologie.

 

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PÉRITONITES PAR PERFORATION ILÉALE D’ORIGINE TYPHIQUE DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE GÉNÉRALE

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