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J AFR CHIR DIGEST 2021; VOL 21(1) : 3232 – 3237

PLAIES PÉNÉTRANTES ABDOMINALES : MÉTHODE NON OPÉRATOIRE VERSUS MÉTHODE OPÉRATOIRE

PENETRATING ABDOMINAL WOUNDS: NON-OPERATIVE METHOD VERSUS OPERATIVE METHOD

ABF KASSI ,KS YENON , EM KOFFI

Service de chirurgie digestive et viscérale du Cocody-Abidjan, Cote d’Ivoire. BP V13 Abidjan.

Auteur Correspondan:
Assamoi Brou Fulgence KASSI Service de Chirurgie Digestive, Avenue de l’université B.P. V 13 Abidjan (Côte-d’Ivoire).
E-mail: kassful3@gmail.com Tel.: +2250759559887/+2250101014272

 

INTRODUCTION
Les plaies pénétrantes de l’abdomen sont des plaies de la paroi abdominale qui franchissent la séreuse péritonéale avec ou sans atteinte d’un viscère intraperitonéal [1]. Elles imposent classiquement une laparotomie systématique avec un taux non négligeable de laparotomies blanches. Cette attitude peut se muer en une surveillance en milieu chirurgical en fonction de l’examen clinique initial et des résultats des examens d’imagerie : c’est la méthode non opératoire [2,3]. Plusieurs auteurs militent pour une meilleure vulgarisation de la MNO dans la prise en charge des plaies pénétrantes de l’abdomen [4,5].
Notre but était décrire la prise en charge des plaies pénétrantes abdominales au centre hospitalier universitaire de Cocody, Abidjan (Côte d’Ivoire).

MATÉRIELS ET MÉTHODES
Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive, à partir des données des dossiers médicaux de patients pris en charge pour une plaie pénétrante abdominale dans le service de chirurgie digestive et viscérale du CHU de Cocody, Abidjan (Cote d’Ivoire) du 1erjanvier 2016 au 31 juillet 2017.
Ont été inclus, tous les patients admis pour une plaie pénétrante abdominale ou thoraco-abdominale quelle qu’en soit l’étiologie. N’ont pas été inclus tous les patients admis pour une plaie abdominale non pénétrante. Ont été exclus tous les patients admis pour une plaie pénétrante non abdominale.
Une radiographie pulmonaire de face était réalisée en cas de plaie thoraco-abdominale à la recherche d’un pneumo ou hémothorax ou d’un projectile; la tomodensitométrie abdominale n’était pas disponible à plein temps au cours de la période d’étude (en urgence).
Les patients ont été pris en charge selon deux méthodes : la méthode opératoire (MO) ou chirurgie d’emblée et la méthode non opératoire (MNO). La MO a consisté à réaliser une laparotomie en urgence chez tous les patients qui ont présenté une instabilité hémodynamique persistante malgré les mesures de réanimation et/ou une péritonite aigue généralisée (contracture ou défense abdominale généralisée). Ont été éligibles à la MNO, tous les patients stables hémodynamiquement et sans signe de péritonite aigue généralisée. Dans ce cas, le patient était hospitalisé dans le service de chirurgie digestive et viscérale. La MNO consistait en un examen clinique (état de conscience, TA, pouls, température, fréquence respiratoire, examen physique de l’abdomen) effectué toutes les heures pendant 6 heures, puis toutes les 3 heures pendant 6 heures. L’absence de survenue d’une péritonite aigue généralisée et/ou d’un état de choc hémodynamique après les 12 heures était considérée comme un succès de la MNO. L’alimentation orale était alors instituée. Le patient était autorisé à sortir de l’hôpital 12 heures après le début de l’alimentation orale.
L’échec de la MNO était défini par l’apparition d’un état de choc et/ou d’une péritonite aigue généralisée pendant les 12 premières heures de la surveillance cliniques. La décision d’une intervention chirurgicale était immédiatement prise par le chirurgien senior de garde. Les patients opérés (MO) ont été répartis en deux groupes : laparotomies thérapeutiques (LT) et laparotomies non thérapeutiques (LNT). La classification de MOORE a servi à l’évaluation des lésions intra-abdominales [6].
Les complications post-opératoires étaient évaluées selon la classification de Dindo [7]. Nous avons considérés comme mineures, les complications post-opératoires de grade I et II et majeures celles de grade III et IV.

RÉSULTATS
Trente patients ont été retenus. Leur âge moyen était de 27,5 ans (extrêmes de 19 et 45 ans) et le sex ratio de 29. Le mécanisme lésionnel était une plaie abdominale par arme blanche (AB) dans 25 cas et par arme à feu (AAF) dans 5 cas. Vingt-neuf patients avaient une plaie abdominale pénétrante antérieure et un, une plaie abdominale pénétrante postérieure. Tous les patients avaient une plaie abdominale borgne. Il n’y avait pas eu de décès à l’admission.
Le délai moyen de consultation aux urgences était de 4,13h ± 3,48h.
Dix-huit patients ont eu une MO et 12, une MNO. Dans les groupes MNO et MO : l’agent vulnérant était respectivement une AB dans 11 cas versus 14 cas et une AAF dans 1 cas versus 4 cas ; le siège de la plaie était antérieure dans 11 cas versus 18 cas et postérieur dans 1 seul cas du groupe MNO.
Au plan clinique, les patients du groupe MO avaient une instabilité hémodynamique persistante isolée dans 6 cas, associée à une péritonite aigue généralisée chez 4 cas ; une péritonite aigue généralisée sans instabilité hémodynamique chez 1 cas et une nécrose de l’organe éviscéré et une nécrose de l’organe éviscéré sans instabilité hémodynamique, ni péritonite aigue généralisée dans 6 cas. Dans le groupe MNO, toutes les plaies abdominales pénétrantes antérieures étaient associées à un épiploocèle ; la plaie abdominale pénétrante postérieure était isolée. Dans le groupe MO, Les plaies abdominales pénétrantes étaient associées à une éviscération intestinale chez 11 patients, à un épiploocèle chez 5 patients et isolée chez 2 patients.
Seuls 3 patients du groupe MNO avaient eu des examens d’imagerie. Deux patients avaient eu une radiographie de l’abdomen sans préparation de face debout couplée à une radiographie pulmonaire de face pour une suspicion de plaie thoraco-abdominale. Ces examens radiographiques étaient normaux. Le 3ème patient a eu une échographie abdominale pour une plaie postérieure para-vertébrale droite par arme à feu. Cette échographie abdominale a révélé un hémopéritoine de faible abondance.
Au plan thérapeutique, la MNO a été un succès dans 11 cas. Un échec a été noté du fait de la survenue d’une péritonite aigue généralisée en cours de surveillance chez un patient présentant une plaie par arme blanche de l’hypochondre gauche avec épiploocèle. Il s’agissait d’une plaie gastrique perforante en peropératoire (grade II). Dans le groupe MO, quatorze laparotomies étaient thérapeutiques et quatre non thérapeutiques. Les organes lésés se répartissaient comme suit : sept plaies iléales (grade IV) associées dans cinq cas à une plaie jéjunale (grade IV), trois plaies jéjunales isolées dont une de grade I et deux de grade IV, une plaie colique (grade IV), trois plaies gastriques (grade II ) dont l’une transfixiante, deux plaies hépatiques ( grade I et IV) associées respectivement à une plaie gastrique (grade II) et à un hématome rénal droit (grade I), une plaie splénique (grade I), un hématome mésentérique (grade I), une plaie du ligament gastro-colique (grade I), une transsection appendiculaire (grade IV). Dix plaies du grêle ont été notées avec cinq cas de nécrose. Une instabilité hémodynamique était associée à toutes les plaies de l’estomac et/ou du foie. Cinq patients présentant une nécrose iléale avaient une péritonite et une instabilité hémodynamique.
L’évolution a été marquée dans le groupe MNO par la survenue d’un cas de suppuration pariétale (grade I) qui a rapidement tari sous traitement local. Trois cas de suppurations pariétales (grade I) traitées localement, 2 cas de paludisme (grade I) traité avec succès, un cas d’hémorragie extériorisée (grade I) au niveau de l’orifice de drainage qui a tari spontanément à J2 et un cas de delirium tremens (grade I) chez un patient toxicomane traité avec succès ont émaillé l’évolution du groupe MO. Aucun décès n’a été noté dans le groupe MNO alors trois décès sont survenus dans le groupe MO. Les 3 patients décédés avaient eu une laparotomie thérapeutique pour un choc hémodynamique. Ils présentaient tous une plaie gastrique associée dans un cas à une plaie délabrante du foie. L’agent vulnérant était dans deux cas une AB et dans un seul cas, une AAF.
La durée médiane d’hospitalisation était de 2 jours pour le groupe MNO et de 7 jours pour le groupe MO. Les caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives des 2 groupes ont été résumées dans le tableau ci-dessous (cf. Tableau 1).

DISCUSSION
La méthode non opératoire est devenue l’un des piliers de la prise en charge actuelle des plaies pénétrantes de l’abdomen [4,5]. Cependant, elle est peu utilisée dans notre pratique quotidienne comme le démontre nos résultats. Cette prise en charge non chirurgicale repose sur une sélection rigoureuse des patients dans le but d’éviter les laparotomies non thérapeutiques. Cette MNO est associée à une baisse significative des laparotomies non thérapeutiques, de la mortalité, du coût et du séjour hospitalier dans les pays anglo-saxons où elle est largement utilisée [8]. Trente pour cent des patients ont été traités selon la méthode non opératoire. Ce qui nous rapproche des taux rapportés dans de nombreuses études [9, 10,11]. L’agent vulnérant le plus fréquent du groupe MNO était l’AB. Toutes les plaies abdominales pénétrantes étaient associées à un épiploocèle. Traditionnellement, la laparotomie était systématique en cas d’éviscération impliquant l’épiploon ou un viscère creux [12]. Cette attitude thérapeutique se basait sur le fait que dans de 70-80% des cas, la plaie pénétrante abdominale entrainait une lésion viscérale lorsqu’elle était associée à une éviscération [13,14] ; Ce qui montre bien que dans 20-30% des cas, la laparotomie était non thérapeutique comme rapporté par M. Dieng [15] qui a noté un taux de 24,6% de laparotomies non thérapeutiques lorsque la décision chirurgicale était fondée uniquement sur la présence d’un épiploocèle. Une attitude non opératoire dans les plaies pénétrantes abdominales par AB avec éviscération de l’épiploon sans autres signes de gravité a été donc préconisée dans la littérature [16,17]. L’abandon de la laparotomie systématique impose une surveillance « armée » clinique et radiologique rigoureuse. L’indisponibilité de la tomodensitométrie abdominale en urgence dans notre étude est éloignée des standards internationaux. En effet, la tomodensitométrie abdominale à visée diagnostique est un élément important de l’algorithme de la prise en charge non opératoire des plaies pénétrantes de l’abdomen [4]. Cependant, sa rentabilité et celle d’autres examens à visée diagnostique a été mise en doute par des études récentes [18,19]. Cependant, un examen clinique rigoureux et répété peut aider en cas d’indisponibilité de la tomodensitométrie abdominale. En effet, une étude sud-africaine [12] a montré une sensibilité et une spécificité de l’examen clinique répété dans la détection de complications abdominales respectivement de 87,3% et 93,5% chez des patients présentant un traumatisme pénétrant de l’abdomen par arme blanche. Ces examens cliniques répétés doivent être réalisés si possible par le même chirurgien à la recherche d’une complication chirurgicale qui survient habituellement dans les 12 premières heures [20].
Le taux d’échec de la MNO dans notre étude était situé dans la fourchette de 7,4 à 17% habituellement rapporté dans la littérature [9, 10,21]. La reduction de ce taux repose sur le choix rigoureux des patients à inclure dans la MNO [22]. Cette attitude est également valable en cas de laparotomie systématique pour réduire le taux de laparotomies non thérapeutiques.
Les complications rencontrées dans les 2 groupes étaient classiques et essentiellement répresentées par les suppurations pariétales [5,21]. La durée médiane d’hospitalisation de 2 jours dans le groupe MNO était plus longue que celle habituellement rapportée [4,18]. Cela peut s’expliquer par le fait que l’hospitalisation était prolongée de façon injustifiée.
La MNO peut se faire en absence d’examens radiographiques répétés avec de bons résultats dans les plaies pénétrantes abdominales par AB chez des patients rigoureusement sélectionnés. Néanmoins, le dogme de la laparotomie systématique est toujours d’actualité dans les traumatismes pénétrants de l’abdomen par AAF. Dans notre étude, un patient présentant une plaie par AAF avec un orifice d’entrée postérieur a été inclus dans le groupe MNO. Ce patient a bien évolué. Cependant, la multiplicité des lésions occasionnées par les plaies abdominales par AAF les rendent plus létales que les plaies abdominales par AB [23]. Dans notre étude par contre, deux décès sur trois étaient dû à une plaie pénétrante abdominale par AB. Ce constat est sans doute dû à la surreprésentation des plaies pénétrantes abdominales par AB dans notre serie. La majorité des plaies abdominales par AAF en pratique civile étant dues à des armes de guerre dans notre pays. Les patients avaient donc peu de chance d’arriver vivants à l’hôpital.

CONCLUSION
La méthode opératoire dans la prise en charge des plaies pénétrantes abdominales est responsable d’un taux non négligeable de laparotomies non thérapeutiques. La MNO, quoique peu vulgarisée est réalisable dans nos conditions d’exercice dans les plaies abdominales pénétrantes par AB. Elle pourrait contribuer à réduire le nombre de laparotomies non thérapeutiques dans ces cas. Cependant, une étude prospective avec un échantillon plus important sera nécessaire pour confirmer ou non, nos résultats.

 

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