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J AFR CHIR DIGEST 2020; VOL 20(2) : 3060 – 3067

ISSN: 2415 – 2307

PLAIES PÉNÉTRANTES DE L’ABDOMEN PAR ARME À FEU EN CHIRURGIE GÉNÉRALE AU CHU GABRIEL TOURÉ

PENETRATING ABDOMINAL GUNSHOT WOUNDS IN GENERAL SURGERY AT THE GABRIEL TOURE TEACHING HOSPITAL

A TRAORÉ1, M KONATÉ1, A DIARRA2, Z SAYE1, A DOUMBIA1, A BAH1, Y SIDIBÉ1, B KELLY1, A MAÏGA1, T KONÉ1, B KAREMBÉ3, K TRAORÉ3, K KÉITA2, Y KAMISSOKO1, A KONÉ2, I TOUNKARA1, I DIAKITÉ1, BT DEMBÉLÉ1, A TRAORÉ1, L KANTÉ1, A TOGO1

1. Service de Chirurgie générale du CHU Gabriel Touré, Bamako, Mali.
2. CHU de Kati, Mali
3. Centre de Santé de Référence de la Commune III, Mali

INTRODUCTION
Depuis une décennie, les plaies pénétrantes de l’abdomen par armes à feu (PPAAF) constituent un problème de santé publique en pratique civile au Mali et dans certains pays de la sous-région [1-5]. Leur fréquence est en augmentation en conséquence aux problèmes sécuritaires grandissants issus des guerres contre les groupes armés à savoir, la circulation incontrôlée et illégale des armes à feu, la précarité des situations socio-économiques et les agressions criminelles [2,6]. Les fréquences hospitalières dans les études africaines varient de 03 cas par an à 13 cas par mois [1-4,7]. Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale grave. La mortalité globale des traumatismes pénétrants par arme à feu est de 32% à 56% en milieu préhospitalier et de 16% à l’hôpital [4,8,9]. Les hôpitaux civils du Mali dont le CHU Gabriel Touré, sont de plus en plus confrontés aux problématiques de la prise en charge de ces cas de traumatismes balistiques [10]. Dans un contexte de pays à ressources limitées, le défis concerne toutes les étapes de la prise en charge, depuis le lieu du traumatisme jusqu’au bloc opératoire. Ainsi, les objectifs de cette étude étaient de déterminer la fréquence des PPAAF, de décrire les aspects, diagnostiques et thérapeutiques et d’analyser les résultats du traitement.

METHODOLOGIE
Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et analytique, allant de 1er janvier 2008 au 31 décembre 2018, qui a été réalisée dans le Service de Chirurgie générale du CHU Gabriel Touré.
Ont été inclus les patients de 15 ans ou plus, présentant une plaie pénétrante de l’abdomen par arme à feu prise en charge dans le service. Les cas de décès préhospitaliers ou constatés à l’arrivée n’ont pas été inclus.
Les variables étudiées portaient sur la fréquente, l’âge, le sexe, les aspects diagnostiques, thérapeutiques et les suites opératoires.
La collecte des données a été faite à partir des registres d’admission du Service d’Accueil des Urgences (SAU), d’hospitalisation et de comptes-rendus chirurgicaux, les dossiers médicaux des patients.
Les données ont été analysées à l’aide de logiciel Epi info version 6.2. Les tests statistiques utilisés ont été le Chi2 et le test exact de Fisher avec un seuil de signification p ≤0,05.

RESULTATS
En 11 ans, 96 cas de plaie pénétrante de l’abdomen par arme à feu ont été colligés ce qui a représenté 8,18% (96/1173) des traumatismes abdominaux, 0,80% (96/12100) des urgences chirurgicales, 0,49% (96/19454) des interventions chirurgicales et 0,44% (96/21431) des admissions en chirurgie générale.
Le nombre de cas annuel moyen a été de 8,72 ± 2,56 cas avec des extrêmes de 6 et 13 cas. La figure 1 illustre la variation de la fréquence annuelle de 2008 à 2018. L’âge moyen a été de 30,1± 9,092 ans avec des extrêmes de 16 et 52 ans. La tranche d’âge de 26 à 40 ans représentait la moitié des cas ; les tranches d’âge de 16 à 25ans et de 41 et plus ont respectivement représenté 37% et 13%. La population d’étude était presque exclusivement masculine avec 94 hommes pour 2 femmes. Ces patients étaient civils dans 92 cas et militaires dans 04 cas. Le traumatisme était consécutif à une agression criminelle chez 82 patients (85,4%), accidentel chez 14 patients (14,5%). La majorité des traumatismes (78,1%) ont eu milieu urbain de la capitale (Bamako) ; les autres cas ont eu lieu dans la brousse (18,8%) et dans une zone de conflit (3,1%). Le type arme était une arme de poing dans 69,8% (un pistolet semi-automatique dans 44 cas (45,8%) et un pistolet artisanal dans 23 cas (23,9%), une arme d’épaule dans 27% (fusil d’assaut, 9 cas (9,3%), fusil de chasse, 11 cas (11,5%), fusil artisanal, 6 cas (6,2%)) et méconnu dans 3,1%.
Le mode de transport a été l’ambulance de la protection civile chez 60 patients, le véhicule de la police chez 8 patients, un moyen improvisé par les témoins ou la famille chez 28 patients.
Soixante-dix-huit patients ont été admis aux urgences en moins de 06 heures du traumatisme. Le délai moyen d’admission était de 3,7 ± 5,05 heures et des extrêmes de 30 minutes et 24 heures.
A l’admission 19 patients (20%) présentaient une instabilité hémodynamique avec pouls filant, tachycardie ou bradycardie, sueurs froides et hypotension (PAS<90 mmHg). La pâleur cutanéo-muqueuse était présente chez 13,5% des patients.
Les signes cliniques les plus constants ont été la douleur abdominale (100%) et la présence d’une ou de plusieurs plaies abdominales (100%). Les autres signes cliniques ont été rapportés dans le tableau I.
La plaie de la porte d’entrée était unique dans 73 cas (76%) et multiple dans 23 cas (24%). Il s’agissait de lésions de poly-criblage dans 02 cas. Les localisations de la porte d’entrée du projectile ont été rapportées dans le tableau II. Cette porte d’entrée le plus souvent punctiforme (82,3%) ou délabrée (15,6%). Une plaie de porte de sortie a été retrouvée chez 14 patients (14,6%).
Dans 28 cas (29%) les PPAAF étaient associées à des lésions extra-abdominales. Ces dernières concernaient la région thoraco-cervicale dans 12 cas (12,5%), le membre supérieur dans 09 cas (9,4%) et le membre inférieur dans 07 cas (7,3%).
Les imageries réalisées en urgence ont été : le scanner abdominal dans 23 cas (24%), la radiographie de l’abdomen sans préparation débout de face (ASP) dans 62 cas (64,6%), la radiographie du thorax dans 12 cas (12,5%). L’ASP a mis en évidence l’agent vulnérant dans 33 cas (53,2%), un croissant gazeux sous diaphragmatique dans 22cas (35,5%) et était normal dans 7 cas (11,3%). Le scanner abdominal était normal dans 1 cas (4,3%), il a mis en évidence un corps étranger dans 8 cas (34,8%) et une collection liquidienne abdominale dans 14 cas (60,9%).
Le bilan biologique systématique réalisé en urgence chez tous les patients comprenait le groupage rhésus, le taux d’hémoglobine et l’hématocrite. Le taux d’hémoglobine était inférieur ou égal à 7g/dl dans 10 cas (10,4%), entre 8 et 10g/dl dans 9 cas (9 ,4%) et supérieur à 10g/dl dans 77 cas (80,2%).
Les lésions viscérales (tableau III) ont concerné les organes pleins dans 42 cas et les organes creux dans 106 cas. Ainsi, Les lésions étaient multiviscérales dans 61,9% avec une moyenne de 1,5 viscères lésés par patient. Selon la classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST), les lésions du grêle étaient classées : grade II (10 cas), grades III (15 cas), grade IV (16 cas) et grade V (6 cas) ; les lésions coliques étaient classées : grade II (9cas), grade III (17cas), grade IV (7cas) et grade V (1cas).
Les lésions hépatiques étaient classées selon l’AAST, grade I (3cas), grade II (10 cas) et grade III (4cas) ; les lésions spléniques : grade II (3cas), grade III (3 cas) et grade IV (1cas). Les lésions pancréatiques étaient classées selon LUCAS [11] grade I (2cas), grade II (5 cas) et grade IV (1cas). Les lésions rénales étaient classées selon l’AAST grade I (1cas), grade II (5 cas) et grade III (3cas).

Le score ASA en urgence était I ou II chez 75 patients (88%), III chez 4 patients, IV chez 2 patients et V chez 5 patients.
L’antibiothérapie et la prévention du tétanos ont été systématiques chez tous les patients. Une transfusion sanguine a été réalisée chez 21 patients (21,87%). La thromboprophylaxie a été réalisée chez 28 patients (29,16%). Les vaccinations post-splénectomie contre les pneumocoques, les méningocoques et l’Haemophilus influenzae ont été systématiques dans les 5 cas.
Le damage contrôle a été réalisé chez 3 patients avec des délais de réintervention de 06, 12 et 24 heures. Une laparotomie a été réalisée chez tous les patients (96). Chez 06 patients (6,25%), il n’y avait pas de lésion viscérale. En plus du parage des plaies des portes d’entrée et de sortie, les gestes réalisés en fonction des organes lésés ont été rapportés dans le tableau IV.
Les suites immédiates ont été simples chez 73 patients (76%). La morbidité a été de 12,4% avec 9 cas de suppuration pariétale et 3 cas de péritonite postopératoire. La mortalité a été de 11,5%. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 8,5± 5,36 jours avec des extrêmes de 1 et 34 jours. Les facteurs qui ont eu un impact significatif sur la survenue de complications ont été rapportés dans le tableau V.
A six mois, 85 patients étaient guéris. Il n’y a pas eu de décès supplémentaire après l’hospitalisation.

DISCUSSION
La fréquence des plaies pénétrantes de l’abdomen par arme à feu (PPAAF) a augmenté ces dernières années à travers le monde et varie d’un pays à l’autre en fonction de la situation sécuritaire. La fréquence annuelle dans notre étude était de 8,7 cas. Depuis 2016, cette fréquence annuelle est en augmentation et est supérieure ou égale à 12 cas par an (figure 1). Dans des études française et africaines, le nombre de PPAAF varie de 03 cas par an à 13 cas par mois [1-4,7,12,13]. Les pays qui connaissent une recrudescence des conflits, des agressions et criminalités sont plus confrontés à ce problème de santé publique [1-3].
Dans la plupart des pathologies traumatiques, le sujet jeune est plus impliqué ; ceci s’observe particulièrement dans le cas des PPAAF [14]. L’âge moyen dans notre étude a été 30 ans. Ce résultat ne diffère pas à ceux rapportés par les auteurs dans la littérature [1-5,7,13] avec un âge moyen variant entre 20 et 40 ans. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que les jeunes adultes représentent la tranche d’âge la plus active de la population ; de ce fait ils sont les plus impliqués dans les situations à risque.
A côté du jeune âge, un autre aspect épidémiologique des PPAAF est la fréquence élevée chez le sujet de sexe masculin [14]. Cette particularité s’observe dans toute les séries de la littérature (le sex-ratio variant entre 5,4 et 14) [1-5,7,12,13] ; de même que dans notre. Ce résultat s’expliquerait par le fait que les hommes sont plus impliqués dans les situations à risque.
Les circonstances de survenue des PPAAF sont essentiellement accidentelles ou criminelles en pratique civile en dehors du contexte de conflits armés. Les agressions criminelles constituent la première cause de PPAAF en Afrique [1,7,15]. Bahebeck, au Caméroun, rapportait une fréquence d’agression criminelle de 56,5% [7]. Dans notre série elle a représenté 85,4 %. La circulation anarchique, illégale des armes à feu, l’augmentation du banditisme, la précarité des conditions économiques, le manque d’éducation et la consommation des stupéfiants pourraient expliquer ce phénomène [1,7,15]. Cependant, les causes accidentelles (une erreur de manipulation, un tir accidentel de police, un accident de chasse) ne sont pas rares [7]. Elles représentaient 14,5% dans notre étude.
Une prise en charge précoce des plaies pénétrantes de l’abdomen améliore leur pronostic. Plus le délai d’évacuation est long, plus le risque, que les patients avec une instabilité hémodynamique majeure décèdent en préhospitalier, est élevé [1,4,8,13]. Le délai d’admission moyen était de 3,7 heures dans notre étude. Des résultats similaires ont été rapportés dans des études africaines, avec des délais moyens variant entre 2,5 et 3,7 heures [1,2,5,12]. Dans les grandes villes du Mali, le transport des blessés est assuré essentiellement par les ambulances de la protection civile, qui sont cependant non médicalisées. Même si les agents de la protection civile sont formés en secourisme, la prise en charge médicale préhospitalière, en dehors des traumatismes des membres, est quasi-inexistante.
L’évaluation clinique initiale à l’admission aux urgences est le temps clé de la conduite diagnostique et thérapeutique et doit être minutieuse et complète. Les premiers éléments cliniques à prendre en compte sont une instabilité hémodynamique, une atteinte neurologique et une détresse respiratoire [13]. L’hémorragie non contrôlée est un facteur majeur de mauvais pronostic dans les plaies pénétrantes de l’abdomen [8,16,18].
Devant une PPAAF, il faut savoir diagnostiquer une instabilité hémodynamique caractérisée par : une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg, une hémorragie active nécessitant une transfusion de 2 culots par heure, une transfusion massive de plus de 05 culots globulaires, une hypothermie (température inférieure ou égale à 34°C), une acidose (pH≤7,25) [13,16]. Elle représente une urgence vitale qui impose une réanimation intensive et une chirurgie en extrême urgence. Près de 20% de nos patients étaient instables ; Dans la littérature le taux d’instabilité hémodynamique est variable (18 à 46 %) [1,2,7,13,19].
Chez les patients hémodynamiquement stables ou stabilisés (80% des cas de notre étude), les investigations cliniques et paracliniques peuvent être approfondies. Dans ce contexte, la détermination des caractères pénétrant et perforant de la plaie constituent l’étape suivante de la démarche diagnostique. Ceci peut être évident devant une éviscération (13,5% dans notre étude), un écoulement anormal de sang ou de liquide intestinal à travers la plaie (41,6% dans notre étude) ou des signes de péritonite aigue (50% dans notre étude). Bahebeck au Cameroun [7] rapportait un syndrome d’irritation péritonéale dans 24,5% des cas et une éviscération dans 9% de cas.
Chez ces patients stables, une imagerie permet de réaliser un bilan lésionnel plus précis et aider à poser l’indication thérapeutique. A cet effet le scanner est l’examen de référence [8]. Cependant, ses limites dans notre contexte ont été sa faible disponibilité en urgence et son coût élevé pour de nombreux patients. Pour ces raisons, il a été réalisé chez seulement 24% de nos patients. L’ASP et la radiographie du thorax qui ont l’avantage d’être plus accessibles et peu couteux, ont été demandés dans respectivement 64,8% et 12,5%.
Une particularité des PPAAF est la fréquence élevée des lésions multiviscérales. Ces dernières concernaient 61,9% des patients avec une moyenne de 1,5 viscères lésés par patient. Choua [12] au Tchad, Monneuse en France [9] et Chamisa en Afrique du Sud [1] rapportaient respectivement 3,8 ; 3 et 2 lésions viscérales par patient en moyenne. Les viscères les plus fréquemment lésés dans notre étude étaient par ordre de fréquences décroissantes : le grêle, le côlon, le foie, l’estomac. Une tendance similaire a été retrouvée dans la plupart des séries de la littérature [1,4,9,12,15,19]. Ces fréquences pourraient être liées aux volumes que ces viscères occupent dans l’abdomen et à la protection offerte par la colonne vertébrale et le bassin [1].
Les PPAAF constituent une urgence médico-chirurgicale dont la conduite thérapeutique dépend en premier lieu de l’état hémodynamique. Devant une instabilité hémodynamique persistante, une laparotomie écourtée (Lapec) ou damage control laparotomy s’impose avec pour objectifs de faire l’hémostase rapide et un traitement provisoire des lésions [8,13,16]. Nous avons réalisé un damage control chez 3 patients.
Devant des patients hémodynamiquement stables, note attitude a été classique avec une laparotomie systématique. La même conduite a été adoptée dans l’étude de Ayité à Lomé [18]. Ce choix, dans un contexte de ressources limitées serait plus prudent et permet d’éviter un retard de prise en charge chirurgical.
Néanmoins, l’exploration chirurgicale systématique de toute plaie abdominale par laparotomie conduit à un taux élevé de laparotomies blanches (absence de lésion viscérale), ou non thérapeutiques (lésion viscérale ne nécessitant pas de geste chirurgical) allant de 11% à 57% avec une morbidité entre 3 et 37 % [2,5,8,17]. Dans notre étude, la laparotomie était blanche chez 6 patients (6,25%). Ces constats ont justifié l’introduction du traitement non opératoire pour des patients bien sélectionnés sur des bases cliniques et paracliniques avec de bons résultats [1,8,15]. Les patients hémodynamiquement stables, ne présentant pas de péritonite ou d’éviscération sont de bons candidats pour le traitement non opératoire (TNO) [1,8,15,19]. A Durban, Chamisa [1] a rapporté sur une série de 78 cas de plaies abdominales par armes à feu, 24% de cas de TNO avec seulement 02 cas de laparotomie retardée et aucun décès. Dans l’étude d’Adesanya au Nigéria [15], sur 14 cas de TNO, 2 patients ont été opérés secondairement (dont 1 cas de laparotomie blanche). L’avantage est d’éviter les complications liées à une laparotomie non nécessaire et de diminuer la durée d’hospitalisation.
Les gestes chirurgicaux dépendent des lésions observées en per-opératoire. Les différentes techniques pratiquées sur l’intestin grêle, selon la plupart des auteurs [1,4,17], ont été la suture simple et la résection anastomose ; le choix de l’un ou de l’autre dépend du nombre et de l’aspect de la plaie dans les lésions du grêle. Par contre, le traitement des lésions coliques est plus sujet à des controverses. Notre attitude a été le débridement-suture ou la résection-anastomose pour la plupart des lésions colique. Ce choix parce que les patients ont été opéré tôt et que les conditions septiques locales étaient jugées favorables. Une attitude similaire a été rapportée dans l’étude de Chamisa en Afrique du Sud [1] dans laquelle il n’y a pas eu de colostomie par contre dans la série de Adésanya au Nigéria [5], 70% des lésions coliques ont été traitées par la stomie première en urgence. La suture des lésions colique doit tenir compte du délai entre la survenue de l’accident et l’intervention, du degré de contamination fécale et de l’état du patient [19].
Parfois, devant la gravité des lésions hépatiques (surtout celles vasculaires), une hépatectomie partielle s’impose. Cependant, le traitement conservateur reste la tendance actuelle selon beaucoup d’auteurs par les sutures simples, les tamponnements compressifs, l’application d’hémostatiques et le drainage [1,4,17].
Les lésions spléniques sont également traitées selon des techniques conservatrices ou non selon la gravité de la lésion. Nous avons réalisé une splénectomie dans 5 cas sur 7. Elle était réalisée dans 50% dans l’étude de Chamisa à Durban [1] et dans 100% dans celle de Ohene-Yeboah au Ghana [17].
Le traitement des lésions gastriques, vésicales, diaphragmatiques et mésentériques se fait par suture simple avec parage des berges [1,4, 17].
La morbidité liée aux PPAAF est variable. Dans la littérature en Afrique, elle varie entre 9 et 63% [2,4,5,7]. Cette variation est multifactorielle. Dans notre étude, les facteurs qui ont eu un impact péjoratif significatif sur la survenue de complications (tableau 5) ont été le délai d’admission supérieur 6heures, l’existence d’un état de choc à l’admission, le nombre de viscère atteint supérieur à 2, l’atteinte pancréatique, la réalisation de transfusion de culots globulaires et le fait de séjourner en réanimation. En plus de ces facteurs, des séries de la littérature ont démontré que l’Injury Severity Score (ISS), le Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) et l’association de lésions thoraciques ont une influence significative sur la survenue de complications [5,19].
La suppuration pariétale a été la principale morbidité postopératoire retrouvée dans la plupart des séries [1,2,7,17,19].
La mortalité est également multifactorielle, certains sont liés au patient, d’autres au type et à la gravité des lésions, au délai et à la qualité de la prise en charge. La mortalité hospitalière globale des traumatismes pénétrants de l’abdomen par arme feu variait entre 2% et 39% dans les études [1,4,5,7,19]. Nous avons retrouvé une mortalité de 11,5%.
En Afrique, la durée moyenne d’hospitalisation est variable dans la littérature (8 à 20 jours) [1,2, 9]. Elle serait surtout influencée par le type de lésions, les complications postopératoires et les lésions associées.

CONCLUSION
Les PPAAF constituent un réel problème de santé publique en pratique civile dans les pays à faible ressources comme le Mali. Sa fréquence est en augmentation à cause de la dégradation de la situation sécuritaire. Le diagnostic d’atteinte viscérale peut être évident devant certains signes cliniques. Dans les autres situations, la conduite diagnostique et la stratégie thérapeutique sont guidées par l’état hémodynamique du patient. Le pronostic est multifactoriel cependant, la mortalité précoce est liée au choc hémorragique.

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PLAIES PÉNÉTRANTES DE L’ABDOMEN PAR ARME À FEU EN CHIRURGIE GÉNÉRALE AU CHU GABRIEL TOURÉ

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