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J AFR CHIR DIGEST 2020; VOL 20(2) : 3087 – 3090

ISSN: 2415 – 2307

PRONOSTIC DES FISTULES ANASTOMOTIQUES POST-OPERATOIRES AU CHU YALGADO OUEDRAOGO AU BURKINA FASO.

PROGNOSIS OF POST-OPERATIVE ANASTOMOTIC FISTULAS IN CHU YALGADO OUEDRAOGO IN BURKINA FASO.

RN DOAMBA1, C ZARE2, M WINDSOURI1, YE SAWADOGO3, A SAM3, RJ KAFANDO3, M ZIDA3, E OUANGRE3

1 Service de Chirurgie du CHU de Tingandogo, Ouagadougou, Burkina Faso
2 Service de Chirurgie Générale du CHU Souro Sanou, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso
3 Service de Chirurgie Générale du CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso

Dr DOAMBA Rodrigue Namèkinsba chirurgien au CHU de Tingandogo Tel : 0022670072836  Email : rodridoam@yahoo.fr

 

INTRODUCTION
La fistule anastomotique est une des complications post-opératoires qui demeure une hantise après toute chirurgie digestive [1]. De nombreux facteurs liés au patient et à l’opérateur ont été évoqués dans sa genèse. Dans la littérature, un âge supérieur à 55 ans, la présence d’antécédents médicaux, la dénutrition, le débit journalier de la fistule, le type de fistule, un long délai de diagnostic et l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont établis comme des facteurs pronostics [2,3,4]. La prise en charge des fistules digestives a beaucoup évolué dans les pays développés avec l’apport de l’endoscopie interventionnelle, la nutrition parentérale et l’utilisation de la somatostatine [5,6,7].
Devant un pronostic souvent réservé dans notre contexte, la connaissance des facteurs de risque semble être un impératif. C’est pourquoi notre étude vise à évaluer le pronostic des fistules anastomotiques post-opératoires dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU Yalgado OUEDRAOGO de Ouagadougou au Burkina Faso.

MATERIEL ET METHODE
Il s’est agi d’une étude transversale, descriptive et analytique sur sept ans, allant du 1er janvier 2011 au 31 Décembre 2017 inclus. La population d’étude était constituée de l’ensemble des patients qui ont été admis dans le service de chirurgie générale et digestive du CHUYO et qui ont eu une chirurgie digestive durant la période de notre étude. Nous avons inclus dans notre étude les patients opérés dans le service et qui ont présentés une fistule digestive anastomotique. Les paramètres étudiés étaient les aspects épidémiologiques, l’évolution et le pronostic. Les données ont été colligées sur des fiches d’enquêtes individuelles et traitées par le logiciel Epi info dans sa version 7.2.1.0. Le test de Chi-carré (Ch²) et le test exact de Fisher ont servi à l’analyse statistique avec un seuil significatif si p˂ 0,05.

RESULTATS
Nous avons colligé 41 cas de fistules anastomotiques post-opératoires sur 62.274 interventions digestives, soit 0,65 % des interventions digestives. L’âge moyen des patients était de 40,1 ans avec des extrêmes de 16 et 80 ans. Trente-neuf patients (95,1 %) avaient eu une intervention en urgence et deux patients (4,9 %) une chirurgie réglée. Les interventions chirurgicales initiales étaient une péritonite aigue généralisée dans 63 % (26 cas), une occlusion intestinale aigüe dans 17 % (7 cas), une appendicite aigüe dans 10 % (4 cas), une tumeur gastrique et une hernie inguinale dans 5 % (2 cas) chacun. Les gestes effectués en peropératoire ont été notés dans le tableau I. Dans les suites postopératoires, vingt-trois (23) patients ont présentés un tableau de péritonite aiguë généralisée post-opératoire, huit patients avaient une fistule dirigée à grand débit (˃ 500 ml) et dix patients avaient une fistule dirigée à bas débit (≤ 500 ml).
Sur le plan thérapeutique, les dix patients qui avaient une fistule dirigée (24,4 %) ont eu une fermeture spontanée sous traitement médical qui consistait à une correction des troubles hydro-électrolytiques, des soins locaux, à l’utilisation des ralentisseurs du transit et à une nutrition parentérale. La nutrition parentérale avait une durée moyenne de 4,3 jours avec des extrêmes de 1 à 14 jours. La fermeture de la fistule était notée dans un délai moyen de 21,7 jours avec des extrêmes de 8 à 32 jours.
La reprise chirurgicale a été réalisée chez 76 % des patients (31cas). Le délai moyen de ré intervention était de 4,9 jours avec des extrêmes de 1 et 24 jours. Les gestes réalisés lors de la reprise étaient rapportés dans le (tableau II). Les suites post reprise chirurgicale étaient simples chez 17 patients (55 %) et compliquées chez 14 patients (45 %). Nous avons enregistré 14 décès, soit une mortalité de 34 %. En analyse univariée, concernant les différents facteurs de mortalité, les patients qui avaient des antécédents médicaux (diabète, VIH) avaient 2,15 fois plus de risque de décéder que les patients sans antécédents (p =0,069).
Les patients de plus de 55 ans avaient 3,1 fois plus de risque de décéder que les moins de 55 ans (p = 0,0059). Les fistules anastomotiques de diagnostic tardif (>15 jours) avaient 2,52 fois plus de risque de décéder que les fistules de diagnostic précoce (p=0,043).
De plus, les patients qui avaient une fistule de haut débit (˃ 500ml/24 H) avaient 3.25 fois plus de risque de décéder que les patients qui avaient une fistule de bas débit (p = 0,007201).
Les patients qui avaient une fistule en péritoine libre avaient 2,33 fois plus de risque de décéder que les patients qui avaient une fistule dirigée (p = 0,06904). (Tableau III).

DISCUSSION
Les fistules anastomotiques post-opératoires rapportés dans notre étude avaient une prévalence de 0,65 %. Cette prévalence est identique dans la plupart des pays en développement [2]. Elle s’expliquerait par l’absence de système d’assurance maladie universelle d’équipement des centres de santé qui permettraient une prise en charge précoce et adéquate de malades. L’âge moyen de nos patients était de 40,1 ans, similaire aux données de la littérature africaine [1,2], mais différent des données européennes qui retrouvaient un âge moyen de 57 ans [9,10]. La mortalité globale dans notre série était de 34 %. Elle était cependant supérieure à la mortalité en Europe où on retrouvait une mortalité de 7,2% dans certains centres [8]. Devant cette mortalité élevée et le jeune âge des patients dans notre contexte, la recherche des facteurs pronostiques des fistules anastomotiques nous a permis d’en retrouver certains. Un âge supérieur à 55 ans était un facteur de mauvais pronostic. En effet, le taux de décès dans la tranche d’âge supérieure ou égale à 55 ans était supérieur à celui de la tranche d’âge comprise entre 15 et 55 ans, (p=0,0054). Martinez JL et al, Turrentine FE et al faisaient le même constat avec respectivement p = 0,03 et p< 0,0001[11,12]. Ce fort risque de décès chez ces patients de plus de 55 ans pourrait être dû au fait qu’à cet âge, les sujets sont fragiles et porteurs parfois de comorbidités. La présence d’antécédents médicaux chez nos patients était également un facteur de mauvais pronostic. Le taux de décès était plus élevé chez les patients présentant au moins un antécédent médical (p= 0,044). Soro et al retrouvaient également une hausse de la mortalité chez les patients ayant des antécédents médicaux (p = 0,012) [2]. Les antécédents comme l’immunodépression par le virus du VIH et le diabète favorisent un affaiblissement immunitaire de l’organisme, l’exposant aux surinfections qui grèvent le pronostic de ces patients.
Pour un débit fistuleux journalier supérieur à 500 ml, le taux de décès était supérieur à celui dont le débit était inférieur ou égal à 500 ml (p = 0,0068). Lynch AC et al trouvaient également que les fistules à haut débit étaient de mauvais pronostic avec p = 0,001 [9]. Les fistules à haut débit sont de mauvais pronostic car exposant plus rapidement aux complications de dénutrition, de déshydration et de désordres électrolytiques graves et difficiles à compenser. De plus, dans notre contexte, la nutrition parentérale est très difficile d’accès tant au niveau du coût que de la disponibilité. Les fistules anastomotiques post-opératoires de diagnostic tardif (>15 jours) avaient 2,52 fois plus de risque de mortalité que les fistules précoces (p = 0,043). Lynch AC et al faisaient également le même constat sur les fistules de diagnostic tardif avec (p=0,016). Le retard diagnostique conduirait à la survenue de dénutrition, d’anémie et d’infection des patients, ce qui constitue un cercle vicieux aggravant le pronostic.

CONCLUSION
La survenue de fistules anastomotiques en chirurgie viscérale n’est pas négligeable dans notre contexte. Elles sont pourvoyeuses de mortalité élevée. Pour ce qui est des facteurs de risque retrouvés dans la littérature, notre étude a permis d’évaluer et isoler trois facteurs pronostiques : l’âge supérieur ou égal à 55 ans, un délai diagnostique supérieur à 15 jours et un débit journalier de la fistule supérieur ou égal à 500 ml. Une amélioration des centres de santé en personnel et en matériel pourrait améliorer le pronostic des fistules anastomotiques.
De plus, une étude multicentrique à grande échelle pourrait mieux préciser les facteurs de risques dans notre contexte burkinabè.

 

REFERENCES

1. Zida M, Ouangré E, Ouedraogo S, Traoré S. Les fistules stercorales au CHU Yalgado Ouédraogo. Rev int sc méd. 2012;14(1):114–20.

2. Soro KG, Coulibaly A, Yapo P, Koffi G, Da NHA, Ehua SF, et al. Pronostic des fistules digestives post-opératoires au CHU de Yopougon : Abidjan / Côte d’ivoire. Mali Médical. 2006;4:12–5.

3. Girard E, Messager M, Sauvanet A, Benoist S, Piessen G, Mabrut JY, et al. Diagnostic et prise en charge d’une fistule anastomotique en chirurgie digestive. J Chir Viscérale. 2014;151(6):455–65

4. Bitot V, Beaussier M. AINS et risque de fistule digestive postopératoire. Presse Médicale. 2014;43:633–6.

5. Frileux P, Drevillon C, Landi B, Ollivier J. Fistules digestives externes postop6ratoires. Alimentation entérale ou parentérale ? Nutr Clin Mdtabol. 1994;8(1):185–93.

6. Sales J., Gayral F. Place des somatostatines dans la prévention des fistules pancréatiques et le traitement des fistules digestives. Ann Chir. 2000;125(10):929–35.

7. Li X, Wei J, Zhang Y, Wang W, Wu G, Zhao Q, et al. Open abdomen treatment for complicated intra-abdominal infection patients with gastrointestinal fistula can reduce the mortality. Medicine (Baltimore). 2020;99(16):e19692.

8. Kluciński A, Wroński M, Cebulski W, Guzel T, Witkowski B, Makiewicz M, et al. Surgical repair of small bowel fistulas: Risk factors of complications or fistula recurrence. Med Sci Monit. 2019;25:5445–52.

9. Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, Connor JT, Remzi FH, Fazio VW. Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Annals of Surgery. 2004;240:825–31.

10. Visschers RG, Damink SW, Winkens B, Soeters PB, Gemert WG. Treatment strategies in 135 consecutive patients with enterocutaneous fistulas. World J Surg. 2008; 32: 445-453.

11. Martinez JL, Luque-de-León E, Ballinas-Oseguera G, Mendez JD, Juárez-Oropeza MA, Román-Ramos R. Factors Predictive of Recurrence and Mortality after Surgical Repair of Enterocutaneous Fistula. J Gastrointest Surg. 2012;16(1):156–64.

12. Turrentine FE, Denlinger CE, Simpson VB, Garwood RA, Guerlain S, Agrawal A, et al. Morbidity, mortality, cost, and survival estimates of gastrointestinal anastomotic leaks. J Am Coll Surg. 2015;220(2):195–206.

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