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J AFR CHIR DIGEST 2021; VOL 21(1) : 3313 – 3316

TUBERCULOSE PRIMITIVE PSEUDO TUMORALE DE LA VESICULE BILIAIRE : A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE

PRIMITIVE GALLBLADDER TUBERCULOSIS MIMICKING A TUMOR: A CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE

AO TOURE, M FAYE, Y SEYE, M SECK, ML GUEYE, O THIAM, M CISSE, O KA, M DIENG

Service de Chirurgie Générale, CHU Aristide Le Dantec de Dakar, Sénégal

Auteur correspondant:
Dr Alpha Oumar Toure, Maître de Conférence Agrégé de Chirurgie Générale, CHU Aristide Le Dantec de Dakar, Sénégal.
E-mail: alpha.oumar@yahoo.fr Tel: (+221) 33 822 37 21

 

INTRODUCTION
La tuberculose de la vésicule biliaire est rare même dans nos pays d’endémie tuberculeuse. Elle représente 1% des localisations digestives de la tuberculose [1]. Elle peut entrer dans le cadre dans la cadre d’une tuberculose systémique, abdominale ou être isolée avec ou sans calculs vésiculaires chez des patients anergiques [2].
Les signes cliniques, biologiques et radiologiques sont peu spécifiques d’où la place importante de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire dans le diagnostic positif [1, 3, 4].
Nous rapportons un cas de tuberculose pseudo-tumorale de la vésicule biliaire traité au service de chirurgie générale de l’hôpital Aristide Le Dantec.

OBSERVATION
Il s’agissait d’un patient de 51 ans qui avait consulté pour des douleurs de l’hypochondre droit de type colique hépatique, associées à une fièvre vespero nocturne d’allégation évoluant depuis 6 mois. Dans les antécédents on notait une cure de hernie inguinale gauche. Il n’y avait pas de notion de contage tuberculeux.
A l’examen, le patient avait un bon état général, OMS1. On n’avait pas objectivé de fièvre. Les constantes hémodynamiques étaient normales. L’examen physique notait un abdomen plat avec une sensibilité de l’hypochondre droit et une grosse vésicule. Il n’y avait pas de signe de Murphy ni de défense. L’examen des autres appareils était sans particularités. Les aires ganglionnaires étaient libres. Sur le plan biologique il n’y avait pas de syndrome inflammatoire, la fonction hépatique était conservée. L’IRM hépatobiliaire était en faveur d’une masse kystique multi lobulaire venant au contact du fundus de la vésicule biliaire évoquant une tumeur vésiculaire kystique à développement exophytique ou un kyste hydatique (figure 1). A l’exploration chirurgicale par laparotomie sous costale droite, on notait une formation tumorale du fond de la vésicule biliaire d’environs 4cm, sans extension sur le foie avec des adhérences epiplotumorales (figure 2). Les autres viscères et le reste de la cavité abdominale étaient sans particularités, il n’y avait pas d’adénopathies le long du pédicule hépatique. Nous avons réalisé une adhésiolyse associée à une cholécystectomie antérograde (figure 3). A l’ouverture de la pièce on notait une issue de liquide d’aspect purulent avec de nombreux micro calculs. La lumière vésiculaire était cloisonnée (figure 4). La pièce a été envoyée en examen anatomopathologique et le pus en examen cytobactériologique et parasitologique. Les suites opératoires ont été marquées par une suppuration pariétale à J5 jugulée par des soins locaux et une antibiothérapie probabiliste à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique. Deux mois après l’intervention, et avant la réception des résultats de l’histologie de la pièce opératoire, est apparue une éventration abdominale pour laquelle une cure a été faite. L’examen anatomopathologique avait objectivé une nécrose caséeuse avec un granulome epithélioide giganto-cellulaire en faveur d’une tuberculose de la vésicule biliaire. L’examen cytobactériologique et parasitologique n’avait pas isolé de germes. Aucune autre localisation tuberculeuse notamment pulmonaire, ni de terrain particulier (sérologie rétrovirale négative) n’était retrouvé. Le patient a été mis sous traitement anti tuberculeux selon le protocole Rifampicine (R :10mg/kg/jour) + Isoniazide (H :5mg/kg/jour) + Pyrazinamide (Z :30mg/kg/jour) + Ethambutol (E : 20mg/kg/jour) pendant 2 mois, puis Rifampicine + Isoniazide aux mêmes doses pendant 4 mois. Le patient a été régulièrement suivi sur six mois sans événement particulier et a été déclaré guéri au bout des 6 mois de traitement.

DISCUSSION
La tuberculose de la vésicule biliaire est extrêmement rare. Depuis sa première description par Gaucher en 1870, moins de 120 cas ont été rapportées dans la littérature [5]. Soufi et al rapportent que sur 3035 pièces de cholécystectomies réalisées dans leur service sur une durée de de 28 ans, seuls 3 cas de tuberculose de la vésicule biliaire ont été rapportés soit une fréquence de 0,1% [1]. Cette rareté pourrait s’expliquer par l’alcalinité de la bile et le fonction inhibitrice des acides biliaires sur le Bacille de Koch [1,6]. L’atteinte tuberculeuse de la vésicule biliaire peut se faire par voie canaliculaire au cours d’une tuberculose abdominale. D’autres fois, elle se fera par voie hématogène ou lymphatique lorsque le foyer primitif est à distance. La plupart des cholécystites tuberculeuses primitives rapportées étaient associés à des lithiases comme dans notre observation [7]. Pour expliquer le rôle de la lithiase, l’obstruction du canal cystique par celle-ci induirait une disparition des acides biliaires et de leur effet protecteur entraînant ainsi une baisse de la résistance de la muqueuse vésiculaire vis à vis du bacille de Koch. La présence des calculs provoque, en outre, une réaction inflammatoire non spécifique capable de fragiliser la muqueuse et de faciliter le développement des lésions tuberculeuses au niveau de la vésicule biliaire [7]. D’après Leif et Lennart, sur 44 cholécystites tuberculeuses rapportées dans la littérature, la quasi-totalité était développée sur des vésicules lithiasiques [7].
Les signes cliniques sont peu spécifiques et se présentent sous forme de douleurs de l’hypochondre droit, nausées, diarrhée, fièvre, amaigrissement, plus rarement une masse abdominale [2]. L’ictère associé serait dû à la présence d’un calcul au niveau de la voie biliaire principale ou bien à des adénopathies tuberculeuses du pédicule hépatique accompagnant l’atteinte vésiculaire [7]. La biologie demeure non spécifique, certains auteurs ont rapporté une élévation des enzymes hépatiques en cas d’atteinte hépatique retrouvée dans 60% des cas [1]. Un syndrome inflammatoire biologique non spécifique peut être noté [2, 5 ,7]. L’existence d’une lymphocytose peut aussi être en faveur d’une tuberculose [7]. Une intradermoréaction à la tuberculine positive peut orienter le diagnostic, elle n’a pas été réalisée dans notre observation. Peu d’études radiologiques ont été décrites dans la tuberculose de la vésicule biliaire. L’échographie et le scanner représentent les examens de première intention. Ils permettent de préciser la taille de la vésicule, la présence d’un calcul ou d’un éventuel épaississement pariétal. L’imagerie permet également de rechercher des calcifications pariétales de la vésicule biliaire pouvant faire évoquer, dès lors le diagnostic de tuberculose [1]. La tuberculose biliaire a une présentation radiologique similaire aux tumeurs vésiculaires. L’IRM permet une meilleure caractérisation des lésions vues au scanner et d’étudier les rapports entre la vésicule et le foie mais n’est pas très spécifique pour le diagnostic de tuberculose [1, 5].
Le traitement chirurgical consiste en une cholécystectomie. Une bisegmentectomie IV, V peut être réalisée lorsqu’il y’a une atteinte hépatique associée [1]. L’exploration peropératoire devra rechercher des ganglions du pédicule hépatique et des adhérences. Ils doivent être systématiquement biopsies avec mise en culture [7]. Le diagnostic de certitude est fourni uniquement par l’examen anatomopathologique [1, 2 4, 7, 8, 9]. Ce qui indique la mise en place d’un traitement anti tuberculeux selon le protocole RHEZ (2 mois) /RH (4 mois) recommandé par l’OMS tel qu’effectué chez notre patient [10].

CONCLUSION
La tuberculose pseudo-tumorale de la vésicule biliaire est extrêmement rare. La clinique, l’imagerie et la biologie ne sont pas spécifiques. Le diagnostic est aidé par l’examen anatomopathologique. Un traitement antituberculeux bien conduit permet d’obtenir la guérison au bout de 6 mois de traitement.

 

RÉFÉRENCES

1- Soufi M, Benamer S, Chad B. Tuberculose pseudo tumorale de la vésicule biliaire. Rev Med 2009,11 :22.

2- Ismail HM, Shahabuddin KAKM. Isolated Tuberculosis of Gallbladder: A Case Report. Chattagram Maa-O-Shishu. Hosp Med Coll J 2015, 14(1):61-63.

3- Cheddie S, Bisetty T, Singh B. Isolated Tuberculosis of the Gallbladder. Internet J Surg 2012, 28(2) :1-3.

4- El Malki HO, Benkabbou A, Mohsine R, Ifrine L, Belkouchi A, Balafrej S. L’atteinte tuberculeuse de la vésicule biliaire. Can J Surg 2006; 49(2): 135-136.

5- Xiu-Fang X, Ri-Sheng Y, Ling-Ling Q, Jian S, Fei D, Ying C. Gallbladder Tuberculosis: CT Findings with Histopathologic Correlation. Korean J Radiol 2011;12(2):196-202.

6- Liu Y, Wang K, Liu H. Gallbladder Tuberculosis Mimicking Gallbladder Carcinoma: A Case Report and Literature Review. Case Reports Hepatol 2016: 3629708.

7- Rouas L, Mansouri F, Jahid A, Zouaidia F, Saïdi H, Nabih N, Benabdellah M, Laraqui L, Mahassini N, Bernoussi Z, Elhachimi A. Gallbladder tuberculosis associated with cholelithiasis. Rev Med Liege 2003;58(12) :757-760.

8- Guirat A, Berjab H, Ellouz S, Trigui A, Boudaouara T, Beyrouti MI. Primitive Gallbladder Tuberculosis. Virology & Mycology 2011, 1(1):101.

9- Mukherjee S, Ghosh AK, Bhattacharya U. Tuberculosis of Gall Bladder – Problem of Diagnosis. Ind J Tub 2001,48:151

10- OMS. Lignes directrices pour le traitement de la tuberculose sensible aux médicaments et la prise en charge du patient, mise à jour 2017. Genève : Organisation Mondiale de la Santé ;2017.

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